Zamonaviy tibbiyotning barcha yutuqlariga qaramay, operatsiyadan keyingi asoratlar foizi hali ham saqlanib qolmoqda yuqori daraja. Ko'pgina tadqiqotlarga asoslanib, operatsiyadan keyingi davrda bemorlarni boshqarishning ko'plab usullari samarasiz degan xulosaga kelish mumkin, masalan, operatsiyadan oldin ro'za tutish, operatsiyadan oldin ichakni uzoq vaqt tayyorlash, nazogastral naychalarni muntazam ravishda ishlatish va operatsiyadan keyingi yaralarni drenajlash, uzoq vaqt yotoqda dam olish.

20-asrda 90-yillarning oxirida operatsiyadan keyingi asoratlar sonini kamaytirish va bemorlarning reabilitatsiyasini tezlashtirish muammosini hal qilish uchun daniyalik anesteziolog-reanimatolog professor N. Kehlet multimodal dasturni taklif qildi. asosiy maqsadi jarrohlik, rejalashtirilgan jarrohlik aralashuvlar keyin bemorlarning organizmning stress javob kamaytirish edi.

Ushbu dastur "Tezkor jarrohlik" deb ataladi. "Fast-track" tushunchasi perioperativ terapiyaning barcha bosqichlarini qamrab oladi: operatsiyadan oldingi, operatsiyadan keyingi va operatsiyadan keyingi. Ushbu dasturga qiziqish ortib borayotgani qorin bo'shlig'i jarrohligi, onkologiya, ginekologiya, urologiya va boshqa jarrohlik fanlarida o'z ifodasini topmoqda.

• Operatsiyadan oldingi bemor haqida ma'lumot.
• Operatsiyadan oldin mexanik ichakni tayyorlashdan bosh tortish.
• Bemorning operatsiyadan oldingi ro'za tutishdan bosh tortish va operatsiyadan 2 soat oldin maxsus uglevod aralashmalaridan foydalanish.
• Premedikatsiyani rad etish.
• Tromboembolik asoratlarning oldini olish.
• Antibiotik profilaktikasi.
• Minimal jarrohlik kirish va minimal invaziv jarrohlik.
• Jarrohlik paytida infuzionning etarli hajmi.
• Mintaqaviy behushlik va qisqa muddatli analjeziklar.
• Muntazam qorin bo'shlig'ini drenajlashni rad etish.
• Intraoperativ normotermiya.
• Operatsiyadan keyingi davrda samarali og'riqni yo'qotish.
• Ko'ngil aynishi va qayt qilishning oldini olish. Erta enteral ovqatlanish.
• Erta safarbarlik. (Shamol J., 2006).

"Fast-track" dasturida aniq chegaralar va qat'iy belgilangan nuqtalar yo'q, bu dinamik rivojlanayotgan kontseptsiyadir; Uni ishlab chiqishda davolashning yangi usullari, yondashuvlaridan foydalanish, yangi farmakologik vositalardan foydalanish, diagnostika va davolash uskunalari arsenalini yangilash muhim o'rin tutadi.

Hozirgi vaqtda qo'shimcha o'rganishni talab qiladigan qonni tejovchi texnologiyalar, maqsadli infuzion terapiya, operatsiyadan keyingi davrda kognitiv buzilishlarning oldini olish kabi yangi komponentlar faol rivojlanmoqda.

Operatsiyadan oldingi davr

Bemor haqida ma'lumot

Operatsiyadan oldingi bosqichda jarroh va anesteziolog-reanimatolog bemor bilan gaplashadilar. Shifokorlarning vazifasi bemorga davolash rejasini tushuntirishdir. Bemorning o'zi roliga e'tibor qaratish muhim: operatsiyadan keyin erta faollashtirishning ahamiyatini, erta enteral ovqatlanishning ahamiyatini va nafas olish mashqlarini tushuntiring.

Bu isbotlangan batafsil ma'lumot jarrohlik aralashuvi va behushlik haqida ma'lumot, perioperativ davrda ular bilan nima sodir bo'lishini tavsiflash, qo'rquv va xavotirni kamaytirishga yordam beradi va kasalxonada qolish muddatini qisqartiradi.

"Fast-track" dasturi doirasida bemorni davolashda anesteziolog-reanimatolog muhim rol o'ynaydi. Uning asosiy vazifasi - bemorning ahvolini operatsiyadan oldingi baholash, bemorni jarrohlik aralashuvga tayyorlash, bu asosiy va birga keladigan patologiya bilan bog'liq mavjud buzilishlarni tuzatishdan iborat.

Mexanik ichakni tayyorlashdan qochish

Ko'p yillar davomida operatsiyadan oldin mexanik tayyorgarlik muntazam protsedura hisoblangan. Bu ichakni tozalash ichakning bakterial ifloslanishini kamaytiradi va bu o'z navbatida uning bo'shlig'ini ochish bilan bog'liq operatsiyalar paytida operatsiyadan keyingi asoratlar (xo'ppoz, peritonit, ichakdan anastomoz oqishi, yara infektsiyasi) sonini kamaytiradi degan gipoteza bilan oqlandi.

An'anaviy g'oyalardan farqli o'laroq, ushbu turdagi tayyorgarlik suvsizlanishga va oshqozon-ichak traktining uzoq muddatli operatsiyadan keyingi pareziga olib keladi. Klizma bilan tayyorgarlik hech qanday afzalliklarga ega emas va, xususan, anastomoz oqishi, yara infektsiyalari va boshqa asoratlarning chastotasi, keyingi jarrohlik zarurati.

2012 yilda 13 ta randomizatsiyalangan tadqiqotning meta-tahlili (5373 bemor) ichakni mexanik tayyorlash operatsiyadan keyingi asoratlarni, jumladan, anastomoz oqishi, umumiy yara infektsiyasi, qorin bo'shlig'idan tashqari septik asoratlar, qayta operatsiya yoki o'limni kamaytirmagan.

Bundan tashqari, mexanik tayyorgarlik siydikni burish uchun ingichka ichak segmentlaridan foydalangan holda sistektomiyadan keyin asoratlarni kamaytirishga ta'sir qilmasligi ham ko'rsatilgan. Bugungi kunga kelib, bir qator Evropa jarrohlik birlashmalari qorin bo'shlig'i bo'shlig'ini tanlash bo'yicha tavsiyalaridan mexanik ichakni tayyorlashni istisno qildilar.

Bemorning operatsiyadan oldingi ro'za tutishdan bosh tortishi

Uzoq muddatli ro'za tutish bemorni operatsiyaga tayyorlashning odatiy usuli edi. Buning asosi ovqatlanishdan bosh tortish oshqozon tarkibini aspiratsiya qilish xavfini kamaytiradi degan nazariy taxmin edi.

Bu gipoteza birinchi marta 1986 yilda so'roq qilingan. 2003 yilda M. S. Brady va boshqalar. operatsiyadan oldingi ro'za tutish bo'yicha 22 ta randomizatsiyalangan sinovlarning meta-tahlilini nashr etdi. Natijalar shuni ko'rsatdiki, operatsiyadan 2 soat oldin barcha suyuqliklarni to'xtatib turish, operatsiyadan oldin yarim tundan boshlab ro'za tutgan bemorlarga qaraganda, elektiv jarrohlikda aspiratsiya asoratlari chastotasini oshirmaydi. Oshqozon tarkibining miqdori va uning pH darajasida ham farqlar yo'q edi.

Hozir ma'lumki, operatsiyadan oldingi ro'za glikogen zahiralarini kamaytiradi va operatsiyadan keyingi insulin qarshiligini keltirib chiqaradi. Operatsiyadan keyingi erta davrda jarrohlik tajovuzkorligiga javoban adrenalin, norepinefrin, kortizol, glyukagon, katexolaminlar kabi ko'p miqdordagi stress gormonlarining sezilarli darajada ajralib chiqishi kuzatiladi. katta raqam yallig'lanish vositachilari (sitokinlar). Natijada insulin ta'siri pasayadi va insulin qarshiligi rivojlanadi.

Dalillarga asoslangan tibbiyot tamoyillaridan foydalangan holda, operatsiyadan oldingi ro'za glikogen zahiralarini kamaytirishi va operatsiyadan keyingi insulin qarshiligini keltirib chiqarishi isbotlangan. Natijada, operatsiyadan 2 soat oldin 150 ml dekstroz (glyukoza) dan foydalanish oqlanadi, bu ham ochlik, tashnalik, noqulaylik, charchoq hissi va natijada stress reaktsiyasini kamaytirishga yordam beradi. Bundan tashqari, uglevod terapiyasi operatsiyadan keyingi davrda azot yo'qotilishini kamaytirdi va insulin qarshiligining rivojlanishiga to'sqinlik qildi.

Premedikatsiyani rad etish

"Fast-track" jarrohlik dasturini amalga oshirish shartlaridan biri bu intraoperativ behushlik rejimini o'zgartirish bilan premedikatsiyani rad etishdir. Premedikatsiya psixo-emotsional holatni to'g'irlash uchun samarali bo'ladi, ammo "tezkor" jarrohlik tushunchasiga mos kelmaydi, chunki u jarrohlik aralashuvi tugagandan so'ng bemorning uyg'onish vaqtini oshiradi.

An'anaviy og'riqni davolash rejimi, shu jumladan giyohvandlik analjezikiga asoslangan premedikatsiya operatsiyadan keyingi davrda haddan tashqari sedativlikka olib kelishi mumkin, bu operatsiyadan keyingi kognitiv disfunktsiyaning rivojlanishida muhim omil hisoblanadi, bu esa jarrohlik bemorlarning reabilitatsiya davrini oldindan aytib bo'lmaydigan darajada uzaytiradi. Narkotik analjeziklarning umumiy dozasini kamaytirish uchun ushbu dorilar premedikatsiyadan chiqariladi.

Tromboembolik asoratlarning oldini olish

Har qanday mutaxassislik shifokorining klinik amaliyotida, ayniqsa jarrohlik, o'z vaqtida tashxis qo'yish, davolash va, albatta, chuqur tomir trombozi (DVT) va PEning oldini olish juda muhimdir.

Venoz tromboembolik asoratlar (VTE) - bu safen va chuqur tomir trombozini, shuningdek, o'pka emboliyasini (PE) birlashtirgan umumiy tushuncha. Zamonaviy sharoitda chuqur tomir trombozi va o'pka emboliyasining chastotasi, ko'rilgan profilaktika choralarini hisobga olgan holda, turli manbalarga ko'ra, 0 dan 6,4% gacha o'zgarib turadi, katta seriyalarda esa bu chastota 1% dan oshmaydi.

Jarrohlik bilan og'rigan bemorlarda 90% dan ortiq hollarda o'pka emboliyasining manbai pastki vena kava tizimidagi trombozdir. O'rtacha, ularning chastotasi 1000 dan 1. O'pka emboliyasi va chuqur tomir trombozi holatlarining 30% dan ortopedik operatsiyalarda to'g'ridan-to'g'ri umumiy jarrohlik aralashuvlar bilan bog'liq, ularning chastotasi allaqachon taxminan 50% ni tashkil qiladi;

Ma'lumki, keng qamrovli jarrohlik aralashuvlar, har qanday boshqa turdagi jarohatlar kabi, tizimli yallig'lanish reaktsiyasi mexanizmini o'z ichiga oladi, bu qonga ko'p miqdorda biologik faol moddalarni ishlab chiqarish va chiqarishdan iborat. Sitokinlar kaskadi leykotsitlarni faollashtiradi va ularning qon tomir endoteliyasiga yopishishini ta'minlaydi. Faollashtirilgan leykotsitlar tomonidan chiqariladigan kuchli oksidlovchilar endotelial hujayralarning o'limiga olib keladi va keyinchalik subendotelial qatlamning ta'siriga olib keladi.

Bundan tashqari, tromb hosil bo'lishi to'qimalarning eksiziyasi paytida to'qima tromboplastinining to'g'ridan-to'g'ri qon oqimiga chiqishi bilan osonlashadi, bu koagulyatsion tizimni sezilarli darajada faollashtiradi va operatsiyadan keyingi davrda bemorlarning uzoq muddatli immobilizatsiyasi, venoz to'shakda qonning turg'unligiga yordam beradi.

Trombus hosil bo'lish xavfi yuqori bo'lgan bemorlarda tromboembolik asoratlarning oldini olish jarrohlik amaliyotida keng qo'llaniladi va pastki ekstremitalarning elastik siqilishi va past molekulyar og'irlikdagi geparinlardan foydalanishni o'z ichiga oladi. Ko'pgina tadqiqotlar fraktsiyalanmagan geparin (UFH) va past molekulyar og'irlikdagi geparin (LMWH) yordamida VTEC ning farmakologik oldini olish samaradorligini isbotladi. Kolorektal jarrohlik bilan og'rigan 4195 bemorni o'rganish shuni ko'rsatdiki, farmakologik profilaktika VTEC bilan kasallanishni 1,8% dan 1,1% gacha, shuningdek, yo'g'on ichak saratonidan umumiy o'limni kamaytirdi.

Antibiotik profilaktikasi

Albatta, bemorlarni erta reabilitatsiya qilishning eng muhim mezonlaridan biri operatsiyadan keyingi davrda septik asoratlarning yo'qligi hisoblanadi. Rossiyaning ko'p markazli ERGINI tadqiqotiga ko'ra, jarrohlik maydonchasi infektsiyalari (SSI) Rossiya Federatsiyasi shoshilinch kasalxonalarida rivojlanayotgan barcha nozokomial infektsiyalarning taxminan 15% ni tashkil qiladi.

Jarrohlik joyida infektsiyalar mavjud katta ta'sir bemorlarni kasalxonaga yotqizish muddati to'g'risida, ular sodir bo'lganda, bemorning kasalxonada bo'lish muddati sezilarli darajada 16,7 kungacha oshadi va kasalxonaga yotqizish narxi oshadi.

Jarrohlik yarasining mikrobial ifloslanishi hatto asepsiya va antisepsis qoidalariga ideal rioya qilgan holda ham muqarrar. Operatsiyaning oxiriga kelib, 80-90% hollarda yaralar turli mikrofloralar bilan ifloslangan, ko'pincha Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. va Escherichia coli..

Jarrohlik sohasidagi to'qimalarda mikroorganizmlarning miqdoriy tarkibini o'rgangan tadqiqotlarda, ifloslanish 1 g to'qimalarga 105 mikroorganizmdan oshib ketganda, RI xavfi sezilarli darajada oshishi ko'rsatilgan. Bundan tashqari, mikroorganizmlarning xususiyatlari muhim ahamiyatga ega: ularning invaziyaga olib kelishi, toksinlar ishlab chiqarishi (gram-manfiy mikroorganizmlarga xos), mezbon to'qimalarda (gram-musbat mikroorganizmlarga xos) biriktirilishi va yashashi.

Operatsiyadan keyingi davrda yiringli asoratlarni oldini olish uchun antibakterial preparatlar qo'llaniladi. Ko'pgina tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, terining kesilishidan biroz oldin boshlangan profilaktikaning qisqa kursi uzoq kurs (24 soat yoki undan ko'proq) kabi samaralidir. Belgilangan antibiotiklarning faollik spektri aerob va anaerob bakteriyalarni o'z ichiga olishi kerak.

Har xil turdagi terini davolash samaradorligini o'rganishda, xlorheksidinning konsentrlangan spirtli eritmasini qo'llagan guruhda operatsiyadan keyingi yara infektsiyalarining umumiy chastotasi povidon-yodni qo'llagan guruhga qaraganda 40% past ekanligi aniqlandi. Biroq, agar diatermiya spirtga asoslangan teri eritmalari mavjud bo'lsa, shikastlanish va termal kuyish xavfi mavjud.

Operatsiyadan keyingi davr

Mintaqaviy behushlik va qisqa muddatli analjeziklar

"Muvozanatli behushlik / analjeziya" - jarrohlik aralashuvlardan so'ng bemorni tez tiklash dasturining markaziy elementi. Bugungi kunda ma'lum bo'ldiki, uzoq muddatli anestezikani qo'llash zarurati biroz yuqori baholanadi va operatsiyadan keyingi davrda suyuqlikni etarli darajada iste'mol qilmaslik va bemorning kech faollashishi tufayli tiklanishning kechikishi bilan birga keladi.

Tez va qisqa ta'sir etuvchi uchuvchi (sevofluran) va tomir ichiga (propofol) anestetiklar, opioidlar (remifentanil) va mushak gevşeticilarning klinik amaliyotga joriy etilishi ambulatoriya sharoitida o'tkaziladigan operatsiyalar uchun ko'rsatmalarni kengaytirdi, tiklanish davrining davomiyligini qisqartirdi va uzoq muddatli monitoringga bo'lgan ehtiyojni kamaytirdi. Anesteziyani boshqaradigan va behushlikdan keyin tiklanish vaqtini qisqartiradigan qisqa ta'sir qiluvchi dorilar - propofol, midazolam va remifentanilga ustunlik beriladi.

Mintaqaviy epidural va o'murtqa behushlikdan foydalanish o'pka funktsiyasining yaxshilanishi, yurak-qon tomir tizimidagi stressning kamayishi, ichak parezlari kamroq va yaxshi analjeziya bilan birga keladi.

Regional behushlikdan ongli ravishda foydalanish nafaqat og'riq impulslarini samarali blokirovka qilish, balki ma'lum darajada jarrohlik natijasida yuzaga kelgan patofizyolojik o'zgarishlarni neytrallash imkonini beradi. Shuningdek, tromboembolik va nafas olish yo'llari asoratlari, miyokard infarkti, buyrak etishmovchiligi, shuningdek, qon quyish zarurati va yuqumli asoratlarni rivojlanish xavfi va chastotasini kamaytirishi isbotlangan.

Operatsiyadan keyingi ichak tutilishi og'riq bilan chambarchas bog'liqligi, operatsiya natijasida kelib chiqqan simpatik asab tizimining faollashishi, afferent og'riq signallari va efferent simpatik refleks yoylarining operatsiyadan keyingi va operatsiyadan keyingi epidural anesteziya bilan bloklanishi jarrohlik stress reaktsiyasining ichakka ta'sirini minimallashtirishi isbotlangan. funktsiyasi, peristaltikaning tiklanishini tezlashtiradi, shu bilan gaz va najasning erta o'tishini ta'minlaydi.

Qorin bo'shlig'i jarrohligida nositseptiv stimullarning blokadasi va efferent simpatik reaktsiyalar jarrohlik tajovuzkorligining ichakka ta'sirini kamaytiradi, bu peristaltikaning tiklanishini tezlashtirishga yordam beradi. Jarrohlikdan oldin o'rnatilgan kateter uzoq muddatli epidural analjeziya uchun maxsus nasos orqali doimiy ravishda dori-darmonlarni qabul qilish uchun ishlatilishi mumkin.

Epidural anesteziya operatsiyadan keyingi opioidlardan foydalanishga bo'lgan ehtiyojni kamaytiradi, bu esa o'z navbatida operatsiyadan keyingi ko'ngil aynishi va qayt qilish holatlariga ta'sir qilishi mumkin. Epidural behushlik segmental behushlik (masalan, faqat o'rta ko'krak segmentlari) imkonini beradi va operatsiyadan keyingi og'riqni yo'qotishning optimal usuli hisoblanadi (epidural kateter mavjud bo'lganda). Bunday behushlik operatsiyadan keyingi davrda bir necha kun (o'rtacha uch kun) davomida amalga oshirilishi mumkin.

V. M. Muehling va boshqalar tomonidan olib borilgan tadqiqotda. o'pka rezektsiyasi paytida epidural analjeziya "Fast-track" protokolining tarkibiy qismlaridan biri sifatida ishlatilgan bemorlar guruhida o'pka asoratlari chastotasining 35 dan 6,6% gacha kamayishi kuzatildi. Bundan tashqari, yuqori darajadagi dalillar bilan og'riqni to'g'irlash bilan bog'liq holda operatsiyadan keyingi davrda epidural analjeziyaning opioid analjeziyaga nisbatan ustunligi aniqlangan, uzaygan epidural analjeziya 6, 24 va 72 soatdan keyin og'riqni kamaytirishda yaxshiroqdir; Bemor tomonidan boshqariladigan opioid analjeziyasiga qaraganda (o'rtacha farq (MD) 1,74, 95% CI (1,30-2,19), 0,99, 95% CI (0,65-1,33) va 0,63, 95% CI (0,24-1,01)), operatsiyadan keyingi ko'ngil aynishi va qusish, shuningdek pnevmoniya (OR) 0,54 95% CI (0,43-0,68) epidural kateter o'rnatish darajasidan qat'i nazar);

Hozirgi vaqtda dunyoda uzoq vaqtdan beri eng keng tarqalgan ingalyatsion behushlik (IA) ga qiziqish uyg'onmoqda. Rossiya Federatsiyasida ro'yxatga olingan AI uchun birinchi dori sevofluran edi. Mamlakatimizda ushbu anestezikani qo'llashda katta tajriba to'plangan va ko'plab asarlar nashr etilgan. Zamonaviy IA ning tan olingan afzalliklari yaxshi nazorat qilinishi va xavfsizligi, ta'sirning tez boshlanishi va anestetik ta'sirning to'xtatilishi va minimal alveolyar kontsentratsiyaga (MAC) asoslangan dozalashning aniqligini o'z ichiga oladi. Anesteziya chuqurligi anesteziya mashinasidagi bug'lashtiruvchi tugmani aylantirish orqali o'zgaradi va MAC takrorlanadigan chuqurlik ma'lumoti sifatida xizmat qiladi.

Operatsiyadan keyingi og'riqni yo'qotish uchun mahalliy og'riqsizlantiruvchi eritmani kiritish bilan jarrohlik yarasini kateterizatsiya qilish ham istiqbolli usul bo'lib, bu bemorlarni ixtisoslashtirilgan bo'limlarga o'tkazish imkonini beradi. Shu bilan birga, epidural bo'shliqda kateter yoki operatsiyadan keyingi yaraning mavjudligi harakatchanlikni cheklaydi va bemorlarning reabilitatsiyasini sekinlashtiradi, bu esa jarrohlik bemorlarga Fast-Track yordami muddatiga salbiy ta'sir qiladi.

Minimal jarrohlik kirish va minimal invaziv jarrohlik

Albatta, operatsiyadan keyingi davrda bemorlarni reabilitatsiya qilish jarayonida operatsiya hajmi katta rol o'ynaydi. Ammo operatsion kirishni tanlash ham muhimdir. Uzoq vertikal laparotomiya kesmasi o'rniga ko'ndalang yoki qiya kesmalar qo'llanilganda og'riq va o'pka disfunktsiyasi kamroq uchraydi, bu, ehtimol, kamroq dermatomlar ishtirok etganligi sababli.

Hozirgi kunda biz endoskopik jarrohlik davrining kuchayib borayotganiga guvoh bo'lamiz. Minimal invaziv jarrohlik kamroq og'riq, nisbatan past asoratlar xavfi va kasalxonada qolishning qisqarishi bilan tavsiflanadi. Bugungi kunda ko'pincha peritonitni keltirib chiqaradigan kasalliklar: o'tkir appenditsit, o'tkir destruktiv xoletsistit, pankreatik nekroz, teshilgan oshqozon yarasi va DNK uchun laparoskopik operatsiyalarni o'tkazish imkoniyati haqida ishonchli ma'lumotlar mavjud.

Shuningdek, laparoskopiya paytida qorin pardaning kamroq shikastlanishi operatsiyadan keyingi yopishqoq asoratlar sonini kamaytiradi va minimal jarrohlik jarohati tananing barcha funktsiyalarini, ayniqsa ingichka ichak motorikasini erta tiklashga yordam beradi. Holbuki, laparotomiya, o'z navbatida, juda shikastli aralashuv bo'lib, o'z navbatida stress buzilishlarini, oqsil va elektrolitlarni yo'qotishni kuchaytirishi, operatsiyadan keyingi davrda immunitetni himoya qilish mexanizmlarini bostirishi va bir qator jiddiy asoratlarni keltirib chiqarishi mumkin.

Biroq, laparoskopik kirishni qo'llash, qorin old devorining minimal shikastlanishiga qaramasdan, bemorlarni operatsiyadan keyingi og'riqlardan xalos qilmaydi. Laparoskopik operatsiyalar paytida operatsiyadan keyingi davrda og'riqning sababi karboksiperitoneumda ishlatiladigan karbonat angidridning hidratsiyasi paytida hosil bo'lgan karbonat kislotasi bilan qorin pardaning tirnash xususiyati hisoblanadi.

Laparalifting yordamida izopnevmatik rejimda gaz insuffatsiyasi bo'lmagan holda operatsiya qilingan bemorlarda operatsiyadan keyingi og'riq deyarli yo'q yoki u engil. L. Lindgren va boshqalarga ko'ra, gazsiz laparoskopiya yordamida operatsiya qilingan bemorlarning atigi 8% operatsiyadan keyingi elka og'rig'idan shikoyat qilgan - pnevmoperitoneum yordamida operatsiya qilinganlarning 46% ga nisbatan.

Biroq, laparoskopik jarrohlikdan kelib chiqqan og'riq, laparotomiyaga qaraganda kamroq kuchli. Tasodifiy tadqiqotlar tezlashtirilgan reabilitatsiya protokollaridan foydalanganda ochiq kirish bilan solishtirganda laparoskopik jarrohlikning samaradorligini ko'rsatdi.

Jarrohlik paytida infuzionning etarli hajmi

Intraoperativ suyuqlik terapiyasining asosiy maqsadi to'qimalar va organlarning normal perfuziyasini ta'minlash uchun normal qon tomir hajmini va gemodinamikani saqlab qolishdir. Ushbu yondashuvning asosi faol infuzion terapiya, shuningdek, simpatomimetik va pressor aminlarni erta qo'llashdir.

Intraoperativ bosqichda nazoratsiz infuzion terapiya giper- va gipovolemiyaga olib kelishi mumkin. Vazokonstriksiya tufayli pressor aminlarini nazoratsiz qo'llash qorin bo'shlig'idagi jarrohlikda anastomoz etishmovchiligiga olib kelishi ham ma'lum. Kerakli infuziya miqdorini oldindan aniqlash mumkin emas, chunki u har bir bemor uchun individual bo'lishi kerak.

Volemik yukning mutlaq yoki nisbiy haddan tashqari ko'payishi natijasida yuzaga kelgan gipervolemiya kapillyar o'tkazuvchanlikning oshishiga va to'qimalarning shishishi rivojlanishiga yordam beradi, bu kapillyar oqishning ayanchli doirasining paydo bo'lishi uchun asos bo'lib xizmat qilishi mumkin. Gipervolemiya iatrogen shish paydo bo'lishiga olib kelishi mumkinligi isbotlangan.

Gipovolemiya sharoitida operatsiyadan keyingi davrda turli xil asoratlarni rivojlanish xavfi ham ortadi. Ichak shilliq qavati doimiy ravishda yangilanadi, yuqori metabolik faollikka ega va shuning uchun ishemiyaga juda zaifdir. Bundan tashqari, jarrohlik travmasining o'zi patofiziologik reaktsiyalar kaskadini qo'zg'atadi, bu esa o'z navbatida kapillyar o'tkazuvchanlikning oshishiga olib keladi va qonning suyuq zarrachasini qon tomir to'shagidan tashqariga chiqarishga olib keladi. Kristalloid eritmalar foydasiga nomutanosiblik va ularni 5 ml / kg hajmda ishlatish shishni ikki baravar oshiradi.

Shu munosabat bilan maqsadli terapiya (GNT) kontseptsiyasi tobora keng tarqalmoqda, bu turli xil gemodinamik o'zgaruvchilarni baholash algoritmlari asosida eritmalar va vazoaktiv dorilarning retseptini individuallashtirishga imkon beradi. Aniqlanishicha, CNT qon tomir sektorining holatini optimallashtirishga imkon beradi, shu bilan to'qimalarning perfuziyasi va kislorodlanishini kerakli darajada ushlab turadi va katta jarrohlik aralashuvlardan keyin natijalarni yaxshilashga yordam beradi.

Intraoperativ normotermiya

"Fast-track" dasturining elementlaridan biri sifatida intraoperativ normotermiyaga rioya qilish operatsiyadan keyingi erta davrda bir qator asoratlarni oldini olishga yordam beradi. Jarrohlik paytida haroratning 1-2 ° S gacha pasayishi periferik tomirlarning siqilishiga va to'qimalarga kislorod etkazib berishning pasayishiga olib kelishi mumkin.

Operatsiya paytidagi gipotermiyaning rivojlanishi bir qator patologik reaktsiyalarni keltirib chiqaradi, natijada gemostazning buzilishi intraoperatif va operatsiyadan keyingi qon yo'qotishning ko'payishiga, kislorod iste'molining ko'payishi bilan operatsiyadan keyingi tremorning kuchayishiga va miyokard ishemiyasi xavfining oshishiga olib keladi.

Xususan, haroratning pasayishi qon ivish tizimiga salbiy ta'sir ko'rsatadi (qonning yopishqoqligi oshishi, qon ivish vaqtining uzayishi, trombotsitopeniya), immunitet tizimiga (fagotsitozning buzilishi bilan bog'liq immunosupressiya, komplement tizimining faollashishi, sitokinlar va antikorlarning ishlab chiqarilishi). ), yurak-qon tomir tizimi (yurak chiqishining pasayishi, tomirlarning kengayishi, katekolaminlarning ko'payishi). Normotermiyani ta'minlash va tremorlarning oldini olish yurak-qon tomir va yuqumli asoratlar sonining kamayishiga, gemodilatsiyaga chidamliligining oshishiga va umumiy behushlikdan keyin tezroq tiklanishiga olib kelishi isbotlangan. Operatsiyadan oldin bemorlarni isitish ham haroratni saqlashga ijobiy ta'sir ko'rsatadi.

Operatsiyadan keyingi davr

Samarali og'riqni yo'qotish

Tezlashtirilgan tiklanish kontseptsiyasining asosiy elementi operatsiyadan keyingi davrda etarli darajada og'riqni yo'qotishdir. Jarrohlik davolashning asosiy tirnash xususiyati bo'lgan og'riqdir. Katta jarrohlikdan so'ng optimal og'riqsizlantirish rejimi og'riqni yo'qotishning etarli darajasini ta'minlashi, erta mobilizatsiyaga yordam berishi, ichak funktsiyasi va ovqatlanishning faolroq tiklanishiga yordam berishi va asoratlarni keltirib chiqarmasligi kerak.

Bemorlarni tezlashtirilgan reabilitatsiya jarayonini sekinlashtiradigan asosiy sub'ektiv omil og'riqdir. Operatsiyadan keyingi og'riqning o'zi faqat aysbergning ko'rinadigan qismini ifodalaydi, bu patologik operatsiyadan keyingi simptomlar majmuasining rivojlanishining asosiy sababidir.

Operatsiyadan keyingi og'riq nafaqat bemorning psixo-emotsional noqulayligini keltirib chiqaradi, balki ma'lum sharoitlarda hayotiy organlarning funktsiyalariga salbiy ta'sir ko'rsatadigan va surunkali operatsiyadan keyingi og'riq sindromining shakllanishiga olib keladigan simpatoadrenal tizimning faoliyatini rag'batlantiradi. Aniqlanishicha, operatsiyadan keyingi davr va uzoq muddatli jarrohlik davolash natijalari og'riqni yo'qotish sifati bilan belgilanadi.

Ko'pincha operatsiyadan keyingi dastlabki davrda og'riqni yo'qotish uchun giyohvand analjeziklari qo'llaniladi. Shu bilan birga, ularning samarali analjezik dozasi ko'pincha nafas olish depressiyasi, sedasyon, oshqozon-ichak parezi, siydik va o't yo'llarining disfunktsiyasi rivojlanadigan dozaga yaqin bo'ladi. Opioidlar, shuningdek, aniq emetogen ta'sirga ega bo'lib, operatsiyadan keyingi davrda ko'ngil aynish va qusish epizodlarining chastotasini oshiradi, emetogen ta'sirning og'irligi esa qabul qilingan dozaga to'g'ridan-to'g'ri proportsionaldir. Bu operatsiyadan keyingi davrda bemorlarning ahvoliga salbiy ta'sir qiladi, ularning faollashuvini murakkablashtiradi, nafas olish va tromboembolik asoratlarni rivojlanishiga yordam beradi.

Periferik og'riq retseptorlarini (nosiseptorlarni) blokirovka qilishning eng istiqbolli va samarali patogenetik vositalaridan biri bu steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dorilar (NSAID). Bugungi kunda operatsiyadan keyingi davrda analjeziyaning klassik rejimi Fast-track dasturi doirasida opioidlar, NSAIDlar va paratsetamol kombinatsiyasini o'z ichiga oladi. Og'riqni yo'qotishning multimodal rejimlarida NSAIDlarni tayinlash, ayniqsa, opioid ta'sirining oldini olish nuqtai nazaridan oqlangan va samarali.

NSAIDlarning ta'sir qilish mexanizmi sikloksigenaza (COX) 1 va 2 ni inhibe qilish, prostaglandin sintezini bostirish bilan bog'liq bo'lib, bu aniq analjezik, antipiretik va yallig'lanishga qarshi ta'sirga olib keladi. NSAIDlarning markaziy analjezik ta'siri bilan bir qatorda ularning periferik ta'siri ham qayd etilgan, bu antiekssudativ ta'sir bilan bog'liq bo'lib, bu og'riq vositachilarining to'planishining pasayishiga va to'qimalarda og'riq retseptorlariga mexanik bosimning pasayishiga olib keladi.

Ushbu guruhdagi dori vositalarini qo'llash operatsiyadan keyingi ko'ngil aynishi va qayt qilish holatlarini kamaytirishi, sedasyon darajasini pasaytirishi va erta safarbarlik va enteral ovqatlanishni ta'minlashi mumkin.

Ko'ngil aynishi va qayt qilishning oldini olish

Operatsiyadan keyingi ko'ngil aynishi va qayt qilish muammosi barcha jarrohlik bemorlarning 25-35% da uchraydi va bemorning davolanishdan noroziligining asosiy sababi hisoblanadi, bundan tashqari, bu asorat tufayli kasalxonadan chiqish ko'pincha kechiktiriladi;

Bugungi kunda ko'ngil aynishi va qusishning oldini olish kortikosteroidlar, antiemetiklar, serotonin agonistlarini buyurish va operatsiyadan keyingi davrda giyohvand analjeziklardan qochishdan iborat. Deksametazonni 4-8 mg dozada premedikatsiya rejimiga kiritish va behushlikning oxirgi bosqichida ondansetronni 4-8 mg dozada qo'llash ushbu noxush va xavfli asoratning tarqalishini kamaytirishi mumkin.

Epidural behushlik va transversus abdominis blokirovkasi operatsiyadan keyingi opioidlardan foydalanishga bo'lgan ehtiyojni kamaytiradi, bu esa o'z navbatida PONV bilan kasallanishiga ta'sir qilishi mumkin. Farovonlikni yaxshilashdan tashqari, ko'ngil aynishi va qusishning samarali oldini olish enteral ovqatlanishni erta boshlash va ichak motorikasini tiklashga yordam beradi.

Erta enteral ovqatlanish

An'anaga ko'ra, bemorlarni operatsiyadan keyingi davrga kiritish 4-5 kun davomida enteral oziqlanish va tomir ichiga infuziyalar yo'qligini o'z ichiga oladi. Ko'pgina tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, parenteral ovqatlanishni almashtirish septik asoratlarning ko'payishi bilan birga keladi.

Operatsiyadan keyingi davrda og'ir kasal bemorlarda ko'pincha qon aylanishining markazlashuviga olib keladigan sharoitlar paydo bo'ladi. Natijada, oshqozon-ichak traktining etarli darajada perfuziyasi va kislorod bilan ta'minlanishi buziladi. Bu to'siq funktsiyasining buzilishi bilan ichak epiteliya hujayralarining shikastlanishiga olib keladi. Ichak devoridagi degenerativ o'zgarishlar bir necha kunlik dam olishdan keyin sodir bo'ladi va ular to'liq parenteral oziqlantirishga qaramay rivojlanadi.

Agar oshqozon-ichak traktining lümeninde uzoq vaqt davomida ozuqa moddalari bo'lmasa, buzilishlar kuchayadi, chunki shilliq qavatning hujayralari to'g'ridan-to'g'ri ximusdan katta darajada oziqlanadi. Ichakning to'liq funktsional dam olishi uning shilliq qavatining atrofiyasiga olib kelishi isbotlangan.

Ichak shilliq qavati, shuningdek, uning bo'shlig'ida joylashgan patogen mikroorganizmlarni aylanma qondan ajratib turadigan himoya to'siq bo'lib xizmat qiladi. Agar bu to'siq vayron bo'lsa, patogen mikroorganizmlar shilliq qavatiga kirib, tomirlarga kirishi mumkin. Bu jarayon translokatsiya deb ataladi. Ikkinchisi og'ir kasallarda yashirin sepsisning eng muhim sababi bo'lishi mumkin, bu ko'p organ etishmovchiligi sindromi sari birinchi qadam sifatida qabul qilinadi.

O'z navbatida, muvozanatli va to'g'ri tanlangan EN tananing stressga reaktsiyasi va giperkatabolizmning og'irligini kamaytirishga va ichakning asosiy funktsiyalarini tezroq tiklashga yordam beradi. Oziq moddalarning ichakka erta kiritilishi ichak epiteliysining funktsional va strukturaviy yaxlitligini, limfoid to'qimalar tomonidan IgA sintezini saqlashga va bakterial translokatsiyani kamaytirishga yordam beradi; yuqumli asoratlar soni kamayadi.

Oziq moddalarning ichak lümenine to'g'ridan-to'g'ri kirib borishi metabolik jarayonlarning kuchayishiga va qon aylanishining yaxshilanishiga olib keladi, bu esa ichak devorining funktsional holatini tezroq tiklashga, oqsil almashinuvini normallashtirishga va immunitetni mustahkamlashga olib keladi. .

Erta enteral ovqatlanish ichak funktsiyalarini tiklash vaqtini qisqartirish va tomir ichiga yuborish hajmini cheklash imkonini beradi, bu ham operatsiyadan keyingi asoratlar xavfini kamaytiradi.

Erta safarbarlik

Tezlashtirilgan tiklanish dasturining oxirgi, lekin eng muhim komponenti erta safarbarlikdir. To'shakda uzoq vaqt qolish, davolanish jarayonini idrok etish va farovonlikning pasayishi bilan bog'liq sub'ektiv muammolarga qo'shimcha ravishda, tromboembolik asoratlar, nafas olish buzilishining chastotasini oshiradi, mushaklar kuchini pasaytiradi va gemodinamik buzilishlar xavfini oshiradi.

Erta safarbarlik va mushaklarni tayyorlash nafas olish funktsiyasini va to'qimalarning kislorod bilan ta'minlanishini yaxshilashi, mushaklar kuchsizligini kamaytirishi va chuqur tomir trombozi va o'pka emboliyasi xavfini kamaytirishi mumkinligi isbotlangan.

Bemorni "Fast-track" protokoli bo'yicha faollashtirish, agar og'riq sindromi bo'lsa, o'z shaxsiyatiga, makoniga va vaqtida yo'nalishini tiklash, tana va oyoq-qo'llarning faol harakatlarini bajarish qobiliyatini tiklashdan so'ng darhol boshlanadi. vizual analog shkala bo'yicha 0-3 ball darajasi va nafas olish muammolari va qon aylanishining belgilari yo'q.

Xulosa

Fast-tcrack dasturi yordamida olingan istiqbolli dastlabki natijalar operatsiyadan keyingi natijalarni yaxshilash uchun jarrohlik patologiyasi bo'lgan bemorlarni davolashning o'rnatilgan an'anaviy tizimini o'zgartirish zarurligini keltirib chiqaradi. "Fast-track" jarrohlik dasturi mavjud elementlarning har birini qo'shimcha o'rganishni, shuningdek, yangi elementlarni ishlab chiqish va amaliyotga joriy qilishni talab qiladi.

Basnaev U. I., Mixaylichenko V. Yu., Karakursakov I. E.

Fast trek o'z vaqtini qadrlaydigan yo'lovchilar uchun ideal yechimdir. Ushbu xizmat barcha rasmiyatchiliklardan o'tishni o'z ichiga oladi (reysga ro'yxatdan o'tish, bojxona va pasport nazorati) tezlashtirilgan tartibda va navbatsiz, aeroport vakili hamrohligida. Ushbu xizmat tez-tez sayohatchilar va kichik bolali oilalar orasida juda mashhur. Fast track xizmati yoqilgan hozirgi paytda barcha aeroportlarda qo'llanilmaydi. Ushbu xizmat ko'rsatilmagan joylarda siz VIP xonalarning imkoniyatlaridan foydalanishingiz mumkin, bu ko'pincha xonada va navbatda turmasdan barcha kerakli tartib-qoidalardan o'tishni o'z ichiga oladi.

Aeroportlarda Fast Track xizmatining narxi

• Pulkovo 7500 rubldan.
• Jukovskiy 6500 rubldan.
• Turkiya
  • Antaliya 130 evrodan,
  • Istanbul 165 evrodan,
• Parij 120 evrodan,
• Milan 170 evrodan,
• Rim 170 evrodan,
• Bangkok 135 evrodan,
• Shanxay 210 evrodan,

- bu biz tezkor xizmat ko'rsatadigan shaharlarning bir nechtasi. Siz VIP zalga buyurtma berishingiz mumkin, bu zalda navbatsiz rasmiyatchiliklardan o'tishni o'z ichiga oladi.

Jo'nash vaqtida Fast Track xizmati nimani o'z ichiga oladi?

Aeroportga jo'nab ketishga tayyorgarlik ko'rgan yo'lovchi yordamchi bilan bog'lanadi va u bilan ro'yxatdan o'tish punktlarida bo'ladigan uchrashuv vaqti haqida kelishib oladi. Aeroportga kelgandan so'ng, xodim yo'lovchini kutib oladi va barcha kerakli rasmiyatchiliklar orqali unga hamroh bo'ladi. xalqaro parvoz yoki ichki reys yo'lovchi keladi). Shunday qilib, yo'lovchi umumiy zalda barcha protseduralardan o'tadi, lekin navbatsiz va tezlashtirilgan tarzda. Barcha tekshiruvlardan o'tib, yordamchi yo'lovchini hududda qoldiradi soliqsiz, yoki, mehmonning iltimosiga binoan, uni bort eshigigacha kuzatib boradi.

Fast track xizmati yetib kelgandan keyin nimani o'z ichiga oladi?

Kelgan yo'lovchi va aeroport xodimining uchrashuvi samolyotning chiqish joyida yoki pasport nazorati oldidan o'tkaziladi. Keyin ular birgalikda navbatdan qochib, pasport nazoratidan o'tadilar va natijada tezkorlik bilan. Yordamchi, shuningdek, yo'lovchining yukini olishda yordam beradi va mehmonni aeroportdan chiqishgacha kuzatib boradi.

Bolalar uchun tezkor xizmat

Qoidaga ko'ra, 2 yoshdan 12 yoshgacha bo'lgan bolalar 50% chegirma bilan, 2 yoshgacha bo'lgan bolalarga esa bepul xizmat ko'rsatiladi.
Ko'pchilikda xalqaro aeroportlar mashhur guruh va oilaviy tariflar. 12 yoshgacha bo'lgan 2 bolani 1 kattalar deb hisoblash mumkin.

Travelmart-dan Fast Track xizmatiga buyurtma berishning afzalliklari

Aeroport xodimi ishtirokida aeroportda roʻyxatdan oʻtish, maxsus nazorat, pasport nazorati, samolyotga chiqish kabi barcha rasmiyatchiliklardan vaqtni boy bermasdan va qulay tarzda oʻtish imkonini beruvchi eksklyuziv xizmat.

Kelgandan keyin Sizni reaktiv ko'prikda kutib olishadi va pasport nazorati orqali VIP zalga olib boriladi, u erda yukingiz yetkazib beriladi. Hujjatlarni rasmiylashtirish uchun bojxona xodimi sizga murojaat qiladi. Sizga transportni yetkazib berish haqida xabar beriladi.

Agar VIP xizmati 24 soatdan kamroq vaqt oldin bron qilingan bo'lsa, xizmat narxi 25% ga oshadi.

Barselona aeroportida soat 23.00 dan 7.00 gacha aeroportdagi barcha rasmiyatchiliklarning tezkor oʻtishini taʼminlash, shuningdek, bayramlar xizmat narxini 25% ga oshirishni nazarda tutadi. Yakshanba + 10%. Naqd yoki kartada to'lash.

Ketish paytida Siz ushbu xizmatdan ham foydalanishingiz mumkin. Uchrashuv joyini oldindan kelishib olishimiz kerak.

Xizmatga quyidagilar kiradi:

aeroportda uchrashuv,

tezkor ro'yxatga olish, maxsus nazorat va pasport nazorati;

Hech kimga sir emaski, MikroTik Software-Baser marshrutizatorlarini ishlab chiqaradi va protsessor trafikning ko'p qismini qayta ishlash bilan shug'ullanadi. Bu yondashuv afzalliklarga ega, chunki Siz deyarli har qanday funksionallikni dasturlashingiz va barcha qurilmalar uchun nisbatan birlashtirilgan tizimni saqlashingiz mumkin. Ammo tezlik bo'yicha ular har doim ixtisoslashtirilgan chiplarga ega marshrutizatorlardan orqada qoladilar.

Paketlarni dasturiy ta'minot bilan qayta ishlash bir qator kamchiliklarga ega:

1. Sim tezligining etishmasligi - protsessor (ayniqsa, bitta yadroli) ixtisoslashtirilgan chiplardan tezroq ishlay olmaydi.
2. Qulflar. Haqiqatan ham katta hajmdagi trafik (masalan, DoS/DDoS) bilan siz routerga hatto konsol interfeysi orqali ham ulana olmasligingiz mumkin, chunki protsessorning barcha vaqti trafikni qayta ishlash bilan band bo'ladi.
3. Masshtablashning qiyinligi. Uskunada paketlarni qayta ishlash tezligini oshiradigan modul qo'sha olmaysiz.

Ishlab chiquvchilar vaziyatni yaxshilash uchun turli xil apparat va dasturiy echimlardan foydalanadilar:

1. Arzon modellardagi switch chipi protsessorni chetlab o'tib Layer2 trafigini qayta ishlash imkonini beradi.
2. Yaxshi tarmoq chipiga ega SoC (CCR liniyasi).
3. Uskuna shifrlashdan foydalanish
4. Paketlar uchun dasturiy ta'minotni qayta ishlash sonini kamaytiradigan turli texnologiyalar (FastPath va FastTrack), bular muhokama qilinadi.

SlowPath va FastPath

SlowPath MikroTik ichki quyi tizimlari orqali asosiy trafik yo'lidir, u juda xilma-xil bo'lishi mumkin va yo'l qanchalik uzun bo'lsa, protsessorga yuk shunchalik ko'p bo'ladi va tezlik shunchalik pasayadi.

FastPath - juda katta ishlov berish bloklarini chetlab o'tib, trafikni uzatish imkonini beruvchi algoritmlar.

Qurilmalarda ishlash shartlari va qo'llab-quvvatlash

MikroTik-ning aksariyat zamonaviy routerlari va platalari FastPath-ni qo'llab-quvvatlaydi, ammo wiki-da batafsil ro'yxat mavjud:

Model	Ethernet interfeyslarini qo'llab-quvvatlash
RB6xx seriyali	efir1,2
RB7xx seriyasining aksariyati	barcha Ethernet portlari
RB800	efir1,2
RB9xx seriyali	barcha Ethernet portlari
RB1000	barcha Ethernet portlari
RB1100 seriyali	efir1-11
RB2011 seriyali	barcha Ethernet portlari
RB3011 seriyali	barcha Ethernet portlari
CRS seriyali marshrutizatorlar	barcha Ethernet portlari
CCR seriyali routerlar	barcha Ethernet portlari
Boshqa qurilmalar	Qo'llab-quvvatlanmaydi

Ethernetdan tashqari interfeyslar uchun alohida ro'yxat:

FastPath to'liq ishlashi uchun u kiruvchi va chiquvchi interfeyslardan yordam talab qiladi. Interfeyslarda faqat apparat navbatlari yoqilishi kerak.

Va nihoyat, FastPath haqiqatan ham parchalangan trafikni yoqtirmaydi. Agar paket parchalangan bo'lsa, u albatta protsessorga yopishib qoladi.

FastPath va Bridge

Bridge - bu bir nechta apparat (yoki dasturiy ta'minot) interfeyslari o'rtasida Layer2 aloqalarini yaratish uchun foydalaniladigan dasturiy interfeys. Agar siz 4 ta chekilgan interfeyslarni marshrutizatordagi ko'prikka (va hw=ha yoqsangiz) va bitta simsiz ulanishni birlashtirsangiz, u holda chekilgan interfeyslar orasidagi trafik dasturiy ta'minot interfeysini chetlab o'tadi va chekilgan va simsiz tarmoq o'rtasidagi trafik dasturiy ta'minot ko'prigidan foydalanadi. Bir nechta chipli marshrutizatorlarda (masalan, RB2011), turli chiplardan interfeyslar orasidagi trafik dasturiy ta'minot ko'prigining imkoniyatlaridan foydalanadi (ba'zida yukni kamaytirish uchun interfeyslar oddiygina patch-shnur bilan birlashtiriladi va umuman olganda bu ishlaydi).

FatsPath - faqat protsessor (dasturiy ta'minot ko'prigi) orqali keladigan trafik uchun amal qiladi, odatda bu turli chiplardan interfeyslar orasidagi trafikdir yoki hw=ha opsiyasi o'chirilgan.

Paket oqimida ko'prik orqali o'tadigan trafik quyidagicha ko'rinadi:

Va batafsilroq:

Ko'prik sozlamalariga kiritilgan (sozlama barcha ko'prik interfeyslari uchun bir xil) ->->, u erda hisoblagichlarni ham ko'rishingiz mumkin.

FastPath Bridgeda ishlashi uchun quyidagi shartlar bajarilishi kerak:

1. Ko'prik interfeyslarida vlan konfiguratsiyasi mavjud emas (menimcha, bu CRS seriyasiga tegishli emas, bu erda vlanlar apparat darajasida sozlangan, lekin men xato qilgan bo'lishim mumkin)
2. /interfeys ko'prigi filtri va /interfeys bridge nat-da hech qanday qoidalar yo'q, bular ramka o'tadigan ikkinchi sxemaning bir xil bloklari.
3. IP xavfsizlik devori yoqilmagan (foydalanish-ip-firvol=no). Trafikni yig'ish va tarmoqni disk raskadrovka qilish uchun yaxshi funksiya, lekin u kamdan-kam hollarda doimiy ravishda yoqiladi.
4. Mesh va metarouterdan foydalanmang
5. Interfeysda quyidagilar ishlamaydi: sniffer, mash'al va trafik generatori.

FastPath va Tunnel

Ikki so'z bilan aytganda: tunnel interfeysi - bu ba'zi paketlarning boshqa paketlarning yuk qismiga inkapsulyatsiyasi. Agar siz PacketFlow ga amal qilsangiz, qizil chiziqlar asl paketni belgilaydi, ko'k chiziqlar tunnel protokoli paketiga kiritilgan asl paketni bildiradi (masalan, ipip yoki gre; eoip ko'prik qaroriga kiradi (va undan keladi); tunnel ipsec bilan u hali ham qiziqroq, lekin fastpath bilan hech qanday aloqasi yo'q).

FastPath-da tunnel trafiki ko'rinmaydi: xavfsizlik devori, navbatlar, hotspot, vrf, IP hisobi. Ammo ba'zi paketlar SlowPath orqali uzatilishida davom etadi, bu xavfsizlik devorini sozlashda hisobga olinishi kerak.

FastPath tunnel interfeyslarida ishlashi uchun quyidagi shartlar bajarilishi kerak:

1. ipsec shifrlashdan foydalanmang
2. Paket parchalanishidan saqlaning (mtu-ni to'g'ri sozlang)
3. Tunnel interfeysida allow-fast-path=yes ni yoqing

FastPath va Layer3

Layer3 - paketlarni quyi tarmoqlar o'rtasida uzatish, marshrutizator marshrutlash jadvallarini tuzadi va ular asosida paketni keyingi hopga yo'naltiradi.

Paket oqimida tarmoq sathining tranzit trafigida shunday ko'rinadi:

chuqurroq boraylik

va undan ham chuqurroq

FastPath Layer3 da ishlashi uchun quyidagi shartlar bajarilishi kerak:

1. Xavfsizlik devoriga qoidalar qo'shmang (umuman, hatto nat).
2. Manzillar ro'yxatiga yozuvlarni qo'shmang.
3. Oddiy navbatlar va navbatlar daraxtini ota=global yoki ishlaydigan FastPath olishni rejalashtirgan interfeyslar uchun sozlamang.
4. Ulanish kuzatuvchisini o'chirib qo'ying. Avtomatik parametr FastPath-ning xavfsizlik devorida qoidalar yo'qligida ishlashi uchun maxsus kiritilgan.
5. /ip hisobini ishlatmang.
6. /ip route vrf dan foydalanmang.
7. /ip hotspot ni sozlamang.
8. Ipsec siyosatlarini qo'shmang.
9. Marshrut keshi yoqilgan bo'lishi kerak.
10. Ishlayotgan sniffer, mash'al va transport generatori FastPath ishlashiga xalaqit beradi.

Bu IP sozlamalarida yoqilgan: ->, u erda muvaffaqiyatli qayta ishlangan paketlarning hisoblagichlarini ham ko'rishingiz mumkin.

Uy routeridan skrinshot. Menda yetarlicha yuklangan xavfsizlik devori, bir nechta doimiy L2TP/IPSec ulanishlari va navbatlari bor. FastPath haqida orzu ham qila olmaysiz.

FastTrack

Packet Flow orqali tez o'tish uchun IP paketlarni belgilash texnologiyasi.

FastTrack ishlashi uchun quyidagi shartlar bajarilishi kerak:

1. Marshrut keshi va FastPath yoqilgan va faol bo'lishi kerak.
2. To'g'ri trafik belgilari konfiguratsiyasi.
3. Faqat UDP va TCP trafigida ishlaydi.
4. Mesh va metarouterdan foydalanmang.
5. Faol foydalanmang: /tool ​​mac-scan va /tool-ip-scan .
6. Ishlayotgan sniffer, mash'al va transport generatori FastTrack ishlashiga xalaqit beradi.

Fasttrack sifatida belgilangan trafik quyidagi hollarda qayta ishlanmaydi:

1. Xavfsizlik devori filtri (bu bahsli bo'lsa-da, men sizga misolda nima sababdan ko'rsataman);
2. Xavfsizlik devori boshqaruvi;
3. IPSec;
4. Parrent=global bilan navbatlar;
5. Hotspot;

Agar biror narsa paketning fasttrack bo'ylab o'tishiga xalaqit bersa, u qolgan barcha paketlar bilan birga sekin yo'l bo'ylab uzatiladi.

Xavfsizlik devoriga qoida qo'shish orqali yoqilgan (pastga qarang). FastTrack faqat o'rnatilgan ulanishdan paketlarni belgilaydi (siz yangisini ham belgilashingiz mumkin, ammo keyin NAT bilan bog'liq muammolar bo'ladi). Filtr jadvali ishlatiladi, chunki marshrutni oldindan belgilashda tezkor trekni belgilashda NAT bilan bog'liq muammolar yana paydo bo'ladi.

Sintetik test

FastPath	Ulanish kuzatuvchisi	NAT	FastTrack	Tezlik	Markaziy protsessor
-	-	-	-	~932 Mb/sek	100% (tarmoq, Ethernet)
+	-	-	-	~923 Mb/sek	65-75% (tarmoq, Ethernet, tasniflanmagan)
+	+	-	-	~680Mb/sek
+	+	+	-	~393 Mb/sek	100% (tarmoq, xavfsizlik devori, chekilgan)
+	+	+	+	~911 Mb/sek	60-80% (tarmoq, Ethernet, tasniflanmagan)

Va (oxirgi sinov uchun) nima sozlangan va u qanday ishlagan:
Filtrlash qoidalari trafikni qayta ishlashni davom ettirdi (agar siz o'rnatilgan ruxsatni o'chirib qo'ysangiz, tegishli trafik to'xtaydi), marshrutdan keyin + FastTrack-ga kirmagan paketlarni ushlash.

Connection Tracker-da siz bir xil nomdagi bayroq yordamida FastTrack ulanishlarini kuzatishingiz mumkin.

Hisoblagichlar -> FastTrack faol va ishlayotganini ko'rishingiz mumkin, lekin FastPath emas.

/ip xavfsizlik devori filtri qoʻshish harakati=tezkor ulanish zanjiri=oldinga ulanish holati=oʻrnatilgan,bogʻliq qoʻshish harakati=qabul qilish zanjiri=oldinga ulanish holati=oʻrnatilgan,bogʻliq qoʻshish harakati=qabul qilish zanjiri=oldinga ulanish holati=yangi qoʻshish amali=tashlash zanjir=oldinga /ip xavfsizlik devori mangle add action=mark-packet zanjiri=postouting connection-holat=o'rnatilgan,related new-packet-mark=q1 passthrough=no src-address=20.20.20.0/24 /ip xavfsizlik devori nat add action=maskarad zanjir = srcnat out-interfeys = efir1

Xulosa o'rniga

Foydalanish yoki yo'qmi?

• Bridge uchun FastPath - Albatta ha. Hech bo'lmaganda CPU yukini kamaytiradi.
• Tunnellar uchun FastPath - Yo'q. U yomon ishlaydi va agar shifrlash mavjud bo'lsa, o'chadi.
• Layer3 uchun FastPath - bahsli, yo'qolgan eng router imkoniyatlari. Yovvoyi Internetdan yopilgan katta tarmoqda u o'zining (kichik) daromadiga ega bo'lishi mumkin.
• MPLS/VLAN/Bonding/VRRP uchun FastPath - iloji bo'lsa, avtomatik ravishda yoqiladi. Boshqaruv uchun alohida variant yo'q.
• FastTrack - Navbatsiz va paranoid xavfsizlik devorisiz uy va SOHO konfiguratsiyasi uchun javob beradi. Bitta mijoz bilan sintetik testlar yaxshi ko'rinadi, amalda siz FastTrack-dan o'tib ketgan trafikni diqqat bilan kuzatib borishingiz va sababini izlashingiz kerak.