I pored svih dostignuća savremene medicine, postotak postoperativnih komplikacija ostaje na dovoljnom nivou visoki nivo. Na osnovu brojnih istraživanja može se zaključiti da su mnoge metode zbrinjavanja pacijenata u perioperativnom periodu neefikasne, na primjer, gladovanje prije operacije, produžena preoperativna priprema crijeva, rutinska upotreba nazogastrične sonde i drenaža postoperativnih rana, produženo mirovanje u krevetu.

U potrazi za rješenjem problema smanjenja broja postoperativnih komplikacija i ubrzanja rehabilitacije pacijenata u postoperativnom periodu krajem 90-ih godina 20. stoljeća, danski anesteziolog-reanimator profesor N. Kehlet predložio je multimodalni program, čija je glavna svrha bila smanjenje odgovora organizma na stres na operaciju, kod pacijenata nakon elektivne operacije.

Ovaj program se zove "Fast-Track Surgery" (brza staza u hirurgiji). Koncept "Fast - track" obuhvata sve faze perioperativne terapije: preoperativnu, intraoperativnu i postoperativnu. Sve veći interes za ovaj program se ogleda u abdominalnoj hirurgiji, onkologiji, ginekologiji, urologiji i drugim hirurškim disciplinama.

• Informacije o pacijentu prije operacije.
• Odbijanje mehaničke pripreme crijeva prije operacije.
• Odbijanje preoperativnog gladovanja pacijenta i upotrebe posebnih mješavina ugljikohidrata 2 sata prije operacije.
• Odbijanje premedikacije.
• Prevencija tromboembolijskih komplikacija.
• Antibiotska profilaksa.
• Minimalni operativni pristup i minimalno invazivna hirurgija.
• Adekvatan volumen infuzije tokom operacije.
• Regionalna anestezija i kratkodjelujući analgetici.
• Odbijanje rutinske drenaže trbušne šupljine.
• Intraoperativna normotermija.
• Efikasno ublažavanje bolova u postoperativnom periodu.
• Prevencija mučnine i povraćanja. Rana enteralna prehrana.
• ranu mobilizaciju. (Vjetar J., 2006).

Fast-track program nema jasne granice i striktno definisane tačke, on je koncept koji se dinamički razvija. U njegovom razvoju značajnu ulogu igra upotreba novih metoda, pristupa liječenju, primjena novih farmakoloških sredstava, te obnova arsenala medicinske i dijagnostičke opreme.

Danas se aktivno razvijaju nove komponente kao što su tehnologije za uštedu krvi, ciljana infuzijska terapija, prevencija kognitivnih poremećaja u perioperativnom periodu, koje zahtijevaju dodatna proučavanja.

Preoperativni period

Obavještavanje pacijenta

U preoperativnoj fazi pacijenta, hirurg i anesteziolog-reanimator razgovaraju sa pacijentom. Zadatak ljekara je da pacijentu objasne plan njegovog liječenja. Važno je fokusirati se na ulogu samog pacijenta: objasniti važnost rane aktivacije nakon operacije, važnost rane enteralne prehrane i vježbi disanja.

To dokazao detaljne informacije o hirurškoj intervenciji i vođenju anestetika, opisu onoga što će im se dogoditi u perioperativnom periodu, pomoći u smanjenju straha i anksioznosti, te smanjenju dužine boravka u bolnici.

U okviru Fast-track programa, anesteziolog-reanimator igra važnu ulogu u liječenju pacijenta. Glavni zadatak je preoperativna procjena stanja pacijenta, priprema pacijenta za hiruršku intervenciju, koja se sastoji u korekciji postojećih poremećaja povezanih sa osnovnom i pratećom patologijom.

Odbijanje mehaničke pripreme crijeva

Dugi niz godina se mehanička priprema prije operacije smatrala rutinskom procedurom. To je opravdano hipotezom da bi čišćenje crijeva smanjilo bakterijsku kontaminaciju crijeva, a to bi zauzvrat smanjilo broj postoperativnih komplikacija (apsces, peritonitis, neuspjeh crijevne anastomoze, infekcija rane) tijekom operacija praćenih otvaranjem crijeva. lumen.

Suprotno tradicionalnim shvatanjima, ova vrsta preparata dovodi do dehidracije, produžene postoperativne pareze gastrointestinalnog trakta. Priprema klistirom nema prednosti, a posebno u pogledu incidencije anastomotskih curenja infekcija rane i drugih komplikacija, potrebe za naknadnom operacijom.

U meta-analizi iz 2012. 13 randomiziranih studija (5373 pacijenta), mehanička priprema crijeva nije smanjila učestalost postoperativnih komplikacija, uključujući curenje anastomoze, ukupnu infekciju rane, ekstraabdominalne septičke komplikacije, ponovnu operaciju i smrt.

Također nije pokazao učinak mehaničke pripreme na smanjenje incidencije komplikacija nakon cistektomije korištenjem segmenata tankog crijeva za preusmjeravanje urina. Do danas su brojna evropska hirurška udruženja isključila mehaničku pripremu crijeva iz svojih preporuka za elektivnu operaciju abdomena.

Odbijanje preoperativnog gladovanja pacijenta

Dugo je post bio rutinska metoda pripreme pacijenta za operaciju. Osnova za to bila je teorijska pretpostavka da odbijanje jela smanjuje rizik od aspiracije želučanog sadržaja.

Ova hipoteza je prvi put dovedena u pitanje još 1986. Godine 2003. MS Brady et al. objavio meta-analizu 22 randomizirana ispitivanja prijeoperativnog gladovanja. Rezultati su pokazali da prestanak uzimanja svih tekućina 2 sata prije operacije nije povećao stopu aspiracijskih komplikacija u elektivnoj operaciji u poređenju sa pacijentima koji su gladovali od ponoći prije operacije. Razlike u količini želudačnog sadržaja i njegovom pH nivou takođe nisu otkrivene.

Sada je poznato da prijeoperativno gladovanje smanjuje rezerve glikogena i uzrokuje postoperativnu inzulinsku rezistenciju. U ranom postoperativnom periodu, kao odgovor na hiruršku agresiju, dolazi do značajnog oslobađanja velikog broja hormona stresa, kao što su adrenalin, norepinefrin, kortizol, glukagon, kateholamini, kao i veliki broj inflamatorni medijatori (citokini). Kao rezultat, djelovanje inzulina se smanjuje i razvija se inzulinska rezistencija.

Koristeći principe medicine zasnovane na dokazima, pokazano je da prijeoperativno gladovanje smanjuje rezerve glikogena i uzrokuje postoperativnu inzulinsku rezistenciju. Kao rezultat toga, opravdana je upotreba 150 ml dekstroze (glukoze) 2 sata prije operacije, što također pomaže u smanjenju gladi, žeđi, nelagode, umora i, posljedično, odgovora na stres. Uz to, terapija ugljikohidratima smanjila je postoperativne gubitke dušika i spriječila razvoj inzulinske rezistencije.

Odbijanje premedikacije

Jedan od uslova za implementaciju programa "Fast-track" hirurgije je odbijanje premedikacije uz promenu šeme intraoperativne anestezije. Premedikacija je efikasna za korekciju psihoemocionalnog statusa, ali ne odgovara konceptu „Fast-track“ operacije, jer povećava vrijeme buđenja pacijenta nakon završetka hirurške intervencije.

Tradicionalna shema ublažavanja boli, uključujući premedikaciju na bazi narkotičnog analgetika, može uzrokovati pretjeranu sedaciju u postoperativnom periodu, što se smatra značajnim faktorom u razvoju postoperativne kognitivne disfunkcije, što nepredvidivo produžava rehabilitaciju hirurških pacijenata. Kako bi se smanjila ukupna doza narkotičkih analgetika, ovi lijekovi su isključeni iz premedikacije.

Prevencija tromboembolijskih komplikacija

U kliničkoj praksi liječnika bilo koje specijalnosti, a posebno kirurga, pravovremena dijagnoza, liječenje i, naravno, prevencija duboke venske tromboze (DVT) i PE su izuzetno važni.

Venske tromboembolijske komplikacije (VTEC) je skupni pojam koji objedinjuje potkožnu i duboku vensku trombozu, kao i plućnu emboliju (PE). Učestalost dubokih venskih tromboza i plućne embolije u savremenim uslovima, uzimajući u obzir preduzete preventivne mere, varira, prema različitim izvorima, od 0 do 6,4%, dok u velikim serijama ova učestalost ne prelazi 1%.

Kod hirurških pacijenata izvor PE u više od 90% slučajeva je tromboza u sistemu donje šuplje vene. Njihova učestalost je u prosjeku 1 na 1000. Više od 30% slučajeva plućne embolije i duboke venske tromboze direktno je povezano s općim hirurškim intervencijama, a kod ortopedskih operacija njihova učestalost je već oko 50%.

Poznato je da opsežne hirurške intervencije, kao i svaka druga povreda, uključuju mehanizam sistemskog upalnog odgovora koji se sastoji u proizvodnji i oslobađanju velike količine biološki aktivnih supstanci u krv. Kaskada citokina aktivira leukocite i potiče njihovu adheziju na vaskularni endotel. Snažni oksidansi koje oslobađaju aktivirani leukociti uzrokuju smrt endotelnih stanica, nakon čega slijedi izlaganje subendotelnog sloja.

Osim toga, stvaranje tromba je olakšano oslobađanjem tkivnog tromboplastina u krvotok direktno prilikom ekscizije tkiva, čime se značajno aktivira koagulacioni sistem, te produžena imobilizacija pacijenata u postoperativnom periodu, što doprinosi zastoju krvi u venskom koritu.

Prevencija tromboembolijskih komplikacija kod pacijenata s povećanim rizikom od tromboze ima široku primjenu u kirurškoj praksi i uključuje elastičnu kompresiju donjih ekstremiteta i primjenu niskomolekularnih heparina. Brojne studije su dokazale efikasnost farmakološke prevencije VTEC upotrebom nefrakcionisanog (UFH) i niskomolekularnog heparina (LMWH). U studiji koja je uključivala 4195 pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji debelog crijeva i rektuma, pokazalo se da je farmakološka profilaksa smanjila incidencu VTEC sa 1,8% na 1,1%, kao i ukupnu smrtnost od kolorektalnog karcinoma.

Antibiotska profilaksa

Naravno, jedan od najvažnijih kriterija za ranu rehabilitaciju pacijenata je odsustvo septičkih komplikacija u postoperativnom periodu. Prema ruskoj multicentričnoj studiji ERGINI, infekcije na mjestu operacije (SSI) čine oko 15% svih bolničkih infekcija koje se razvijaju u hitnim bolnicama u Ruskoj Federaciji.

Infekcije u zoni hirurške intervencije imaju veliki uticaj na trajanje hospitalizacije pacijenata, kada se pojave, dužina boravka pacijenta u bolnici se značajno povećava do 16,7 dana i povećava se cena hospitalizacije.

Mikrobna kontaminacija hirurške rane je neizbježna čak i uz savršeno poštovanje pravila asepse i antisepse. Do kraja operacije, u 80-90% slučajeva, rane su kontaminirane različitom mikroflorom, najčešće Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. i Escherichia coli.

U studijama koje su proučavale kvantitativni sadržaj mikroorganizama u tkivima u hirurškom području, pokazalo se da sa kontaminacijom koja prelazi 105 mikroorganizama po 1 g tkiva, rizik od RI značajno raste. Osim toga, važna su svojstva mikroorganizama: njihova sposobnost da izazovu invaziju, proizvode toksine (tipično za gram-negativne mikroorganizme), vežu se i prežive u tkivima domaćina (tipično za gram-pozitivne mikroorganizme).

Kako bi se spriječile gnojne komplikacije u postoperativnom periodu, koriste se antibakterijski lijekovi. Mnoga istraživanja su pokazala da je kratki kurs profilakse koji počinje neposredno prije reza kože jednako efikasan kao i dugi kurs (24 sata ili više). Spektar djelovanja propisanih antibiotika treba uključivati ​​aerobne i anaerobne bakterije.

U studijama o efikasnosti različitih vrsta tretmana kože pokazalo se da je ukupna incidencija postoperativnih infekcija rana bila 40% manja u grupi koja je koristila koncentrirani alkoholni rastvor chl-orheksidina nego u grupi koja je koristila povidon-jod. Međutim, postoji opasnost od ozljeda i termičkih opekotina ako se dijatermija koristi u prisustvu alkoholnih otopina kože.

Intraoperativni period

Regionalna anestezija i kratkodjelujući analgetici

„Uravnotežena anestezija/analgezija“ je centralni element programa ubrzanog oporavka pacijenta nakon hirurških intervencija. Do danas je već postalo poznato da je potreba za upotrebom dugodjelujućih anestetika donekle precijenjena i praćena kašnjenjem u oporavku zbog neadekvatnog unosa tekućine i kasne aktivacije pacijenta u postoperativnom razdoblju.

Uvođenje brzog i kratkog djelovanja hlapljivih (sevofluran) i intravenskih (propofol) anestetika, opioida (remifentanil) i mišićnih relaksansa u kliničku praksu omogućilo je proširenje indikacija za ambulantne operacije, smanjenje trajanja perioda oporavka i smanjiti potrebu za dugoročnim praćenjem. Prednost se daje kratkodjelujućim lijekovima - propofol, midazolam i remifentanil - koji anesteziju čine lakšom za upravljanje i skraćuju vrijeme oporavka nakon anestezije.

Primjena regionalne epiduralne i spinalne (spinalne) anestezije praćena je poboljšanjem plućne funkcije, smanjenjem opterećenja na kardiovaskularni sistem, manjom parezom crijeva i boljom analgezijom.

Svesna upotreba regionalne anestezije omogućava ne samo efikasno blokiranje impulsa bola, već i, u određenoj meri, nivelisanje patofizioloških promena izazvanih hirurškim zahvatom. Također je dokazano da smanjuje rizik i učestalost tromboembolijskih, respiratornih komplikacija, infarkta miokarda, zatajenja bubrega, kao i potrebu za transfuzijom krvi i učestalost infektivnih komplikacija.

Dokazano je da je postoperativni ileus usko povezan s bolom, aktivacijom simpatičkog nervnog sistema uzrokovanom operacijom, blokadom aferentnih signala boli i eferentnih refleksnih lukova simpatikusa, intra- i postoperativna epiduralna anestezija minimizira učinak odgovora kirurške funkcije na stres na crijevnu funkciju. , ubrzava obnavljanje peristaltike, čime se obezbjeđuje rano prolaz nadutosti i stolice.

U abdominalnoj kirurgiji, blokada nociceptivnih podražaja i eferentnih simpatičkih reakcija minimizira utjecaj operativne agresije na crijeva, što pomaže da se ubrza nastavak peristaltike. Kateter ugrađen prije operacije može se koristiti za produženu epiduralnu analgeziju uz kontinuiranu primjenu lijekova putem posebne pumpe.

Pokazalo se da epiduralna anestezija smanjuje potrebu za postoperativnom upotrebom opijata, što zauzvrat može utjecati na pojavu postoperativne mučnine i povraćanja. Epiduralna anestezija omogućava segmentalnu anesteziju (npr. samo srednje torakalne segmente) i optimalna je metoda postoperativnog ublažavanja boli (u prisustvu epiduralnog katetera). Takva anestezija se može provoditi u postoperativnom periodu nekoliko dana (u prosjeku tri dana).

U studiji V. M. Muehlinga et al. u grupi pacijenata kod kojih je epiduralna analgezija korišćena kao jedna od komponenti Fast-track protokola za resekciju pluća, došlo je do smanjenja incidencije plućnih komplikacija sa 35 na 6,6%. Osim toga, postoji veliki broj dokaza o prednosti epiduralne analgezije u odnosu na opioidnu analgeziju u postoperativnom periodu u otvorenoj operaciji u smislu zbrinjavanja bola.Produžena epiduralna analgezija je bila bolja u smanjenju bola nakon 6, 24 i 72 sata od opioida kontroliranog od strane pacijenata. analgezija, (srednja razlika (SR) 1,74, 95% CI (1,30–2,19), 0,99, 95% CI (0,65–1,33) i 0,63, 95% CI (0,24–1,01), respektivno, smanjujući incidencu postoperativne upotrebe i povraćanje, kao i pneumonija (OR) 0,54; 95% CI (0,43-0,68) bez obzira na nivo postavljanja epiduralnog katetera).

U današnje vrijeme oživljava interes za inhalacijsku anesteziju (IA), koja je dugo bila najraširenija u svijetu. Sevofluran je bio prvi lijek za AI registriran u Ruskoj Federaciji. O upotrebi ovog anestetika u našoj zemlji stečeno je značajno iskustvo i objavljen veliki broj radova. Prepoznate prednosti moderne AI uključuju dobru upravljivost i sigurnost, brz početak i prekid anestetika, te tačnost doziranja zasnovanu na minimalnoj alveolarnoj koncentraciji (MAC). Dubina anestezije se mijenja okretanjem dugmeta isparivača na aparatu za anesteziju, a MAC služi kao ponovljivi vodič dubine.

Obećavajuća metoda je i kateterizacija kirurške rane uz uvođenje otopine lokalnih anestetika za ublažavanje postoperativnog bola, što omogućava premještanje pacijenata na specijalizirane odjele. Međutim, prisutnost katetera u epiduralnom prostoru ili postoperativnoj rani ograničava pokretljivost i usporava rehabilitaciju pacijenata, što negativno utiče na vrijeme Fast-Track pratnje hirurških pacijenata.

Minimalni operativni pristup i minimalno invazivna hirurgija

Nesumnjivo, obim operacije igra važnu ulogu u procesu rehabilitacije pacijenata u postoperativnom periodu. Ali izbor operativnog pristupa je takođe važan. Pokazalo se da su bol i plućna disfunkcija rjeđi kada se koriste poprečni ili kosi rezovi umjesto dugog vertikalnog laparotomskog reza, vjerojatno zbog manjeg broja uključenih dermatoma.

Danas smo svjedoci vrhunca ere endoskopske hirurgije. Minimalno invazivnu kirurgiju odlikuje manja težina sindroma boli, relativno mali rizik od komplikacija i kraći boravak u bolnici. Do danas postoje pouzdani podaci o mogućnosti izvođenja laparoskopskih operacija kod bolesti koje su najčešće uzročnici peritonitisa: akutnog upala slijepog crijeva, akutnog destruktivnog holecistitisa, pankreasne nekroze, perforiranih želučanih ulkusa i DNK.

Također, manja količina oštećenja peritoneuma tokom laparoskopije smanjuje broj adhezivnih postoperativnih komplikacija, a minimalna hirurška trauma doprinosi ranom oporavku svih tjelesnih funkcija, a posebno motiliteta tankog crijeva. Dok je laparotomija, pak, prilično traumatična intervencija, a zauzvrat može pogoršati stresne poremećaje, gubitak proteina i elektrolita, potisnuti imunološke odbrambene mehanizme u postoperativnom periodu i uzrokovati niz ozbiljnih komplikacija.

Međutim, upotreba laparoskopskog pristupa, unatoč minimalnoj traumi prednjeg trbušnog zida, ne oslobađa pacijente od postoperativne boli. Uzrok boli u postoperativnom periodu tokom laparoskopskih operacija je iritacija peritoneuma ugljičnom kiselinom koja nastaje prilikom hidratacije ugljičnog dioksida koji se koristi u karboksiperitoneumu.

Kod pacijenata operiranih bez insuflacije plina izopneumatskim načinom uz primjenu laparoliftinga postoperativni bol praktično nema, ili je blag. Prema L. Lindgren i saradnicima, samo 8% pacijenata operisanih laparoskopijom bez gasa žalilo se na postoperativni bol u ramenu u poređenju sa 46% operisanih pneumoperitoneumom.

Međutim, bol uzrokovan laparoskopskom operacijom je manje jak nego nakon laparotomije. Randomizirana ispitivanja su pokazala efikasnost laparoskopske hirurgije u poređenju sa otvorenim pristupom kada se koriste protokoli ubrzane rehabilitacije.

Adekvatan volumen infuzije tokom operacije

Glavni zadatak intraoperativne infuzijske terapije je održavanje normalnog udarnog volumena i hemodinamike kako bi se osigurala normalna perfuzija tkiva i organa. Osnova ovog pristupa je aktivna fluidna terapija, kao i rana upotreba simpatomimetika i presor amina.

Nekontrolirana infuzijska terapija u intraoperativnoj fazi može dovesti do hiper- i hipovolemije. Također je poznato da nekontrolirana upotreba presorskih amina zbog vazokonstrikcije može dovesti do neuspjeha anastomoza u abdominalnoj hirurgiji. Veličina potrebne infuzije ne može se unaprijed odrediti kao fiksni volumen otopina, ona mora biti individualna za svakog pacijenta.

Hipervolemija zbog apsolutnog ili relativnog viška volemijskog opterećenja doprinosi povećanju kapilarne permeabilnosti i razvoju edema tkiva, što može poslužiti kao osnova za nastanak začaranog kruga kapilarnog curenja. Dokazano je da hipervolemija može dovesti do jatrogenog edema.

Hipovolemija takođe povećava rizik od razvoja raznih komplikacija u postoperativnom periodu. Sluzokoža crijeva se stalno obnavlja, ima visok stepen metaboličke aktivnosti i stoga je izuzetno osjetljiva na ishemiju. Osim toga, sama kirurška trauma pokreće kaskadu patofizioloških reakcija, koje zauzvrat dovode do povećanja propusnosti kapilara i uzrokuje oslobađanje tekućih čestica krvi izvan vaskularnog korita. Neravnoteža u korist kristaloidnih rastvora i njihova upotreba u zapremini od 5 ml/kg udvostručuje edem.

U tom smislu, koncept ciljno usmjerene terapije (CNT) postaje sve rašireniji, što omogućava individualiziranje propisivanja otopina i vazoaktivnih lijekova na osnovu algoritama za procjenu različitih hemodinamskih varijabli. Utvrđeno je da CNT omogućava optimizaciju stanja intravaskularnog sektora, čime se održava perfuzija tkiva i oksigenacija na odgovarajućem nivou, doprinoseći poboljšanju ishoda nakon većih hirurških intervencija.

Intraoperativna normotermija

Usklađenost sa intraoperativnom normotermijom kao jednim od elemenata "Fast-track" programa je osmišljena da pomogne u prevenciji brojnih komplikacija u ranom postoperativnom periodu. Smanjenje temperature za 1-2 °C tokom operacije može dovesti do periferne vazokonstrikcije i smanjenja isporuke kiseonika u tkiva.

Razvoj intraoperativne hipotermije povlači niz patoloških reakcija koje rezultiraju pogoršanjem hemostaze s povećanjem intra- i postoperativnog gubitka krvi, povećanjem postoperativnog tremora s povećanom potrošnjom kisika i povećanim rizikom od ishemije miokarda.

Posebno, smanjenje temperature negativno utiče na sistem zgrušavanja krvi (povećan viskozitet krvi, produženo vreme zgrušavanja, trombocitopenija), imunološki sistem (imunosupresija povezana sa poremećenom fagocitozom, aktivacija sistema komplementa, proizvodnja citokina i antitela) , kardiovaskularni sistem (smanjenje minutnog volumena, vazodilatacija, povećano oslobađanje kateholamina). Dokazano je da pružanje režima normotermije i prevencije drhtanja dovodi do smanjenja broja kardiovaskularnih i infektivnih komplikacija, povećanja tolerancije na hemodiluciju i bržeg oporavka nakon opće anestezije. Zagrijavanje pacijenata prije operacije također ima pozitivan učinak na održavanje temperature.

Postoperativni period

Efikasno ublažavanje bolova

Ključni element koncepta ubrzanog oporavka je adekvatno ublažavanje boli u postoperativnom periodu. Upravo je bol glavni iritirajući element hirurškog lečenja. Optimalni režim analgezije nakon veće operacije trebao bi osigurati dovoljan nivo ublažavanja boli, potaknuti ranu mobilizaciju, aktivniju obnovu funkcije crijeva i ishranu, a također ne uzrokovati komplikacije.

Upravo je bol glavni subjektivni faktor koji usporava proces ubrzane rehabilitacije pacijenata. Sam po sebi, postoperativni bol predstavlja samo vidljivi dio ledenog brijega, koji je osnovni uzrok razvoja patološkog postoperativnog kompleksa simptoma.

Postoperativni bol ne samo da uzrokuje psihoemocionalnu nelagodu pacijenta, već i stimulira aktivnost simpatoadrenalnog sistema, koji pod određenim uvjetima negativno utječe na funkcije vitalnih organa i izaziva nastanak sindroma kronične postoperativne boli. Utvrđeno je da je tok postoperativnog perioda i dugoročni rezultati hirurškog lečenja determinisani kvalitetom anestezije.

Često se narkotički analgetici koriste za ublažavanje bolova u ranom postoperativnom periodu. Međutim, njihova efikasna analgetska doza često je bliska dozi pri kojoj se razvija respiratorna depresija, sedacija, pareza gastrointestinalnog trakta, disfunkcija urinarnog i bilijarnog trakta. Takođe, opioidi imaju izraženo emetogeno dejstvo, povećavajući učestalost epizoda mučnine i povraćanja u postoperativnom periodu, dok je težina emetogenog dejstva direktno proporcionalna primenjenoj dozi. To negativno utječe na stanje pacijenata u postoperativnom periodu, otežava njihovu aktivaciju i doprinosi razvoju respiratornih i tromboembolijskih komplikacija.

Jedno od najperspektivnijih i najefikasnijih patogenetskih sredstava blokade perifernih receptora bola (nociceptora) su nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Do danas, klasična shema analgezije u postoperativnom periodu, u okviru programa "Fast-track", uključuje kombinaciju opioida, NSAIL i paracetamola. Imenovanje NSAIL-a u režimima multimodalne analgezije je razumno i efikasno, posebno u pogledu prevencije opioidnih efekata.

Mehanizam djelovanja NSAIL povezan je sa inhibicijom ciklooksigenaze (COX) 1 i 2, supresijom sinteze prostaglandina, što rezultira izraženim analgetskim, antipiretičkim i protuupalnim efektima. Uz centralni analgetski učinak NSAID-a, primjećuje se i njihovo periferno djelovanje, povezano sa anti-eksudativnim djelovanjem, što dovodi do smanjenja akumulacije medijatora boli i smanjenja mehaničkog pritiska na receptore boli u tkivima.

Primjena ove grupe lijekova može smanjiti učestalost postoperativne mučnine i povraćanja, smanjiti stepen sedacije, osigurati ranu mobilizaciju i enteralnu ishranu.

Prevencija mučnine i povraćanja

Problem postoperativne mučnine i povraćanja javlja se kod 25-35% svih hirurških pacijenata i glavni je uzrok nezadovoljstva pacijenata liječenjem, osim toga, zbog ove komplikacije, otpust iz bolnice često kasni.

Do danas se prevencija mučnine i povraćanja sastoji u imenovanju kortikosteroida, antiemetika, agonista serotonina i u odbacivanju narkotičkih analgetika u postoperativnom periodu. Uvođenje deksametazona u dozi od 4-8 mg u režim premedikacije i primjena ondansetrona u dozi od 4-8 mg u završnoj fazi anestezije mogu smanjiti učestalost ove neugodne i nesigurne komplikacije.

Pokazalo se da epiduralna anestezija i blokada poprečnog prostora abdomena smanjuju potrebu za postoperativnom primjenom opijata, a to zauzvrat može utjecati na incidenciju PONV-a. Osim poboljšanja dobrobiti, efikasna prevencija mučnine i povraćanja doprinosi ranom početku enteralne ishrane i obnavljanju pokretljivosti crijeva.

Rana enteralna prehrana

Tradicionalno, uvođenje pacijenata u postoperativnom periodu predviđa izostanak enteralne prehrane, intravenskih infuzija 4-5 dana. Brojne studije su pokazale da je samo zamjenska parenteralna prehrana praćena povećanjem septičkih komplikacija.

Teški bolesnici u postoperativnom periodu često imaju stanja koja rezultiraju centralizacijom cirkulacije krvi. Kao rezultat, poremećena je adekvatna perfuzija i oksigenacija gastrointestinalnog trakta. To dovodi do oštećenja stanica crijevnog epitela uz kršenje funkcije barijere. Degenerativne promjene crijevnog zida javljaju se nakon nekoliko dana mirovanja, a napreduju uprkos adekvatnoj parenteralnoj ishrani u potpunosti.

Poremećaji se pogoršavaju ako dugo vremena nema hranjivih tvari u lumenu gastrointestinalnog trakta, jer stanice sluznice dobivaju prehranu u velikoj mjeri direktno iz himusa. Dokazano je da potpuni funkcionalni mir crijeva dovodi do atrofije njegove sluzokože.

Sluzokoža crijeva također služi kao zaštitna barijera koja izoluje patogene mikroorganizme u svojoj šupljini od cirkulirajuće krvi. Ako se ova barijera uništi, patogeni mikroorganizmi mogu upasti u sluznicu i doći do krvnih žila. Ovaj proces se naziva translokacija. Potonji, možda najvažniji uzrok okultne sepse kod kritično bolesnih pacijenata, smatra se prvim korakom ka sindromu višestrukog zatajenja organa.

Zauzvrat, uravnotežen i pravilno odabran EN doprinosi smanjenju težine stresnog odgovora organizma i hiperkatabolizma, te bržem obnavljanju glavnih funkcija crijeva. Rano uvođenje nutrijenata u crijeva pomaže u održavanju funkcionalnog i strukturnog integriteta crijevnog epitela, sintezi IgA od strane limfoidnog tkiva i smanjenju bakterijske translokacije; smanjuje se broj infektivnih komplikacija.

Postoje i dokazi da direktan ulazak nutrijenata u lumen crijeva dovodi do pojačanih metaboličkih procesa i poboljšanja cirkulacije krvi, što rezultira bržom obnovom funkcionalnog stanja crijevnog zida, normalizacijom metabolizma proteina i povećanjem imuniteta.

Rana enteralna prehrana može smanjiti vrijeme oporavka funkcije crijeva, ograničiti volumen intravenske infuzije, što također smanjuje rizik od postoperativnih komplikacija.

Rana mobilizacija

Posljednja, ali ne i najmanje važna komponenta programa ubrzanog oporavka je rana mobilizacija. Duži boravak u krevetu, pored subjektivnih problema u percepciji procesa liječenja i opadanja dobrobiti, povećava učestalost tromboembolijskih komplikacija, respiratornih poremećaja, smanjuje snagu mišića i povećava rizik od hemodinamskih poremećaja.

Dokazano je da rana mobilizacija mišića i trening poboljšavaju respiratornu funkciju i oksigenaciju tkiva, smanjuju mišićnu slabost i smanjuju rizik od duboke venske tromboze i plućne embolije.

Aktivacija pacijenta po "Fast - track" protokolu počinje odmah po ponovnom uspostavljanju orijentacije u vlastitoj ličnosti, prostoru i vremenu, vraćanju sposobnosti izvođenja aktivnih pokreta tijela i udova, pod uslovom da je bolni sindrom na nivou od 0-3 boda na vizuelnoj analognoj skali i nema znakova respiratorne insuficijencije i cirkulacije krvi.

Zaključak

Obećavajući početni rezultati dobijeni programom ubrzanog oporavka Fast-tcrack postavljaju pitanje potrebe promjene ustaljenog tradicionalnog sistema vođenja pacijenata sa hirurškom patologijom u cilju poboljšanja postoperativnih ishoda. Program "Fast - track" hirurgije zahteva dalje proučavanje svakog od postojećih elemenata, kao i razvoj i uvođenje novih elemenata u praksu.

Basnaev U. I., Mikhailichenko V. Yu., Karakursakov I. E.

Fast track je idealno rješenje za putnike koji cijene svoje vrijeme. Ova usluga podrazumijeva prolazak svih formalnosti (prijava na let, carina i kontrola pasoša) u ubrzanom režimu i bez redova, u pratnji predstavnika aerodroma. Ova usluga je veoma popularna među čestim putnicima, kao i porodicama sa malom decom. Uključena brza usluga ovog trenutka nije dostupno na svim aerodromima. Tamo gde ova usluga nije obezbeđena, možete iskoristiti VIP salone, koji često podrazumevaju prolazak svih potrebnih procedura u prostorijama sale i bez čekanja u redu.

Cijena usluge Fast track na aerodromima

• Pulkovo od 7500 rubalja.
• Žukovskog od 6500 rubalja.
• Turska
  • Antalija od 130 eura,
  • Istanbul od 165 eura,
• Pariz od 120 eura,
• Milano od 170 evra,
• Rim od 170 eura,
• Bangkok od 135 eura,
• Šangaj od 210 eura,

- ovo je samo nekoliko gradova u kojima pružamo brzu uslugu. Možete naručiti VIP lounge, što uključuje prolazak kroz formalnosti u sali bez čekanja u redu.

Šta uključuje usluga Fast track pri odlasku

Spremajući se za polazak na aerodrom, putnik kontaktira asistenta i dogovara se s njim o vremenu sastanka koji se odvija na šalterima za prijavu. Po dolasku na aerodrom, službenik upoznaje putnika i prati ga kroz sve potrebne formalnosti (u zavisnosti od toga da li se radi o međunarodnom letu ili domaći let putnik stiže). Tako putnik prolazi sve procedure u zajedničkoj sali, ali bez redova i ubrzano. Nakon što je prošao sve provjere, pomoćnik ostavlja putnika u prostoru bez carine, ili ga, na zahtjev gosta, doprati do izlaza za ukrcaj.

Šta uključuje usluga Fast track po dolasku?

Sastanak pristiglog putnika i službenika aerodroma odvija se ili na izlazu iz aviona ili ispred pasoške kontrole. Zatim, već zajedno, idu na kontrolu pasoša, izbjegavajući red i, kao rezultat, u ubrzanom načinu rada. Asistent takođe pomaže u preuzimanju prtljaga putnika i prati gosta do izlaza sa aerodroma.

Brza usluga za djecu

Djeca od 2 do 12 godina po pravilu se služe uz 50% popusta, a djeca do 2 godine besplatno.
U mnogima međunarodni aerodromi popularne grupne i porodične cijene. 2 djece do 12 godina mogu se računati kao 1 odrasla osoba.

Prednosti naručivanja usluge Fast track od Travelmarta

Ekskluzivna usluga koja vam omogućava da prođete sve formalnosti na aerodromu, kao što su prijava, posebna kontrola, pasoška kontrola, ulazak u avion, bez gubljenja vremena i udobno, u prisustvu službenika aerodroma.

Po dolasku bićete dočekani na vazdušnom mostu, odvedeni kroz pasošku kontrolu do VIP salona, ​​gde će vam biti dostavljen prtljag. Carinik će doći do vas da završi papirologiju. Prijevoz će biti najavljen.

Ukoliko se rezervacija VIP usluge izvrši manje od 24 sata unapred, cena usluge se uvećava za 25%.

Obezbeđivanje brzog prolaska svih aerodromskih brzih formalnosti na aerodromu Barselona od 23.00 do 07.00 časova, kao i u praznici uključuje povećanje cijene usluge za 25%. Nedjelja + 10%. Plaćanje gotovinom ili karticom.

Odlazak Možete koristiti i ovu uslugu. Moramo unaprijed dogovoriti mjesto sastanka.

Usluga uključuje:

sastanak na aerodromu,

brza registracija, posebna kontrola i kontrola pasoša,

Nije tajna da MikroTik proizvodi Software-Baser rutere i da CPU preuzima većinu obrade saobraćaja. Ovaj pristup ima prednost, jer možete programirati skoro svaku funkcionalnost i održavati relativno jedinstven sistem za sve uređaje. Ali u pogledu brzine, uvijek će zaostajati za ruterima sa specijalizovanim čipovima.

Programska obrada paketa ima niz nedostataka:

1. Nedostatak brzine žice - procesor (posebno jedno jezgro) ne može raditi brže od specijalizovanih čipova.
2. Brave. Uz zaista velike količine prometa (na primjer, DoS / DDoS), možda nećete moći da se povežete na ruter čak ni preko interfejsa konzole, jer. svo procesorsko vrijeme će biti zauzeto obradom saobraćaja.
3. Složenost skaliranja. Ne možete dodati modul koji povećava brzinu obrade paketa u hardveru.

Programeri koriste različita hardverska i softverska rješenja kako bi poboljšali situaciju:

1. Switch-chip na jeftinim modelima omogućava vam da obrađujete Layer2 promet zaobilazeći CPU.
2. SoC sa dobrim mrežnim čipom (CCR linija).
3. Korištenje hardverske enkripcije
4. Različite tehnologije koje smanjuju broj softverske obrade za pakete (FastPath i FastTrack) i o njima će biti riječi.

SlowPath vs FastPath

SlowPath je osnovni prometni put za interne MikroTik podsisteme, može biti prilično raznolik i što je dužina to je veće opterećenje CPU-a i više pada brzina.

FastPath - algoritmi koji vam omogućuju prijenos prometa zaobilazeći dovoljno velike blokove obrade.

Uslovi korištenja i podrške na uređajima

Većina modernih rutera i ploča iz MikroTik podržava FastPath, ali wiki ima detaljnu listu:

Model	Podrška na Ethernet interfejsima
RB6xx serija	eter1,2
Većina RB7xx serije	svi Ethernet portovi
RB800	eter1,2
RB9xx serija	svi Ethernet portovi
RB1000	svi Ethernet portovi
RB1100 serija	eter1-11
RB2011 serija	svi Ethernet portovi
RB3011 serija	svi Ethernet portovi
Ruteri serije CRS	svi Ethernet portovi
CCR serija rutera	svi Ethernet portovi
Ostali uređaji	nije podržan

I zasebna lista za interfejse koji nisu ethernet:

FastPath zahtijeva podršku i dolaznog i odlaznog sučelja da bi ispravno funkcionirao. Na interfejsima treba omogućiti samo hardverske redove.

Na kraju, FastPath zaista ne voli fragmentirani promet. Ako je paket fragmentiran, sigurno će se zaglaviti na CPU-u.

FastPath i Bridge

Bridge je softverski interfejs koji se koristi za kreiranje Layer2 veze između više hardverskih (ili softverskih) interfejsa. Ako kombinujete 4 eternet interfejsa na ruteru u most (i omogućite hw=yes) i jedno bežično, tada će saobraćaj između eternet interfejsa zaobići softverski interfejs, a saobraćaj između eterneta i bežične veze će koristiti softverski most. Na ruterima s nekoliko čipova (na primjer, RB2011), promet između sučelja s različitih čipova koristit će mogućnosti softverskog mosta (ponekad, da bi se smanjilo opterećenje, sučelja se jednostavno kombiniraju s patch cord-om i općenito funkcionira).

FatsPath - odnosi se samo na saobraćaj koji dolazi kroz CPU (softverski most), obično je to saobraćaj između interfejsa sa različitih čipova, ili je opcija hw=yes onemogućena.

U toku paketa, saobraćaj koji prolazi kroz most izgleda ovako:

I detaljnije:

Uključeno je u postavke mosta (postavka je ista za sva sučelja mosta) ->->, tamo također možete vidjeti brojače.

Da bi FastPath radio u Bridgeu, moraju biti ispunjeni sljedeći uslovi:

1. Ne postoji konfiguracija vlan-a na bridge interfejsima (mislim da ovo nije relevantno za CRS seriju, gde su vlan-ovi konfigurisani na nivou hardvera, ali možda grešim)
2. Ne postoje pravila u /interface bridge filter i /interface bridge nat , to su isti blokovi iz druge šeme kroz koje okvir prolazi.
3. IP zaštitni zid nije omogućen (use-ip-firwall=no). Dobra karakteristika za hvatanje saobraćaja i otklanjanje grešaka na mreži, ali rijetko omogućena na stalnoj osnovi.
4. Nemojte koristiti mesh i metarouter
5. Sljedeće ne rade na interfejsu: njuškalo, torch i generator saobraćaja.

FastPath i tunel

U dvije riječi: tunelski interfejs je inkapsulacija nekih paketa u dio za učitavanje drugih paketa. Ako idete uz PacketFlow, onda je originalni paket označen crvenim linijama, plave linije su originalni paket inkapsuliran u paketu tunelskog protokola (na primjer, ipip ili gre; eoip dobija (i dolazi od) u odluci o premošćivanju; sa tunel ipsec je ipak zanimljiviji, ali nema veze sa brzim putem).

Tunelski saobraćaj u FastPath-u neće biti vidljiv u: firewall-u, redovima, hotspot-u, vrf-u, ip računovodstvu. Ali neki paketi će se i dalje prenositi putem SlowPath-a, to se mora uzeti u obzir prilikom konfigurisanja Firewall-a.

Da bi FastPath radio na tunelskim interfejsima, moraju biti ispunjeni sledeći uslovi:

1. Nemojte koristiti ipsec enkripciju
2. Izbjegnite fragmentaciju paketa (ispravno postavite mtu)
3. Omogućite allow-fast-path=yes na interfejsu tunela

FastPath i Layer3

Layer3 je prijenos paketa između podmreža, ruter gradi tablice rutiranja i na osnovu njih usmjerava paket na sljedeći skok.

U toku paketa, tranzitni promet mrežnog sloja izgleda ovako:

idemo dublje

pa čak i dublje

Da bi FastPath radio na Layer3, moraju biti ispunjeni sljedeći uslovi:

1. Nemojte dodavati pravila u firewall (uopšte, čak ni nat).
2. Nemojte dodavati unose na Adresne liste.
3. Nemojte konfigurisati jednostavne redove i stablo redova za parent=global, ili interfejse na kojima planirate da dobijete radni FastPath.
4. Onemogućite praćenje veze. Auto opcija je uvedena posebno da FastPath radi kada nema pravila u firewall-u.
5. Nemojte koristiti /ip računovodstvo.
6. Nemojte koristiti /ip rutu vrf .
7. Nemojte konfigurisati /ip hotspot.
8. Nemojte dodavati ipsec politike.
9. Keširanje rute mora biti omogućeno.
10. Pokreni sniffer, torch i generator prometa ometaju FastPath.

Omogućeno je u ip: -> postavkama, gdje možete vidjeti i brojače uspješno obrađenih paketa.

Snimak ekrana sa kućnog rutera. Imam prilično opterećen zaštitni zid, nekoliko uvijek uključenih L2TP / IPSec veza i redova. Ne možete ni sanjati o FastPath-u.

brza traka

Tehnologija označavanja IP paketa za brzi prolaz kroz tok paketa.

Da bi FastTrack radio, moraju biti ispunjeni sljedeći uslovi:

1. Keširanje rute i FastPath moraju biti omogućeni i aktivni.
2. Pravilna konfiguracija saobraćajnih oznaka.
3. Radi samo za UDP i TCP saobraćaj.
4. Nemojte koristiti mesh i metarouter.
5. Nemojte aktivno koristiti: /tool ​​mac-scan i /tool ​​ip-scan .
6. Pokreni njuškalo, lampa i generator saobraćaja ometaju FastTrack.

Saobraćaj označen kao fasttrack neće biti obrađen u:

1. Filter zaštitnog zida (iako je ovo diskutabilno, u primjeru ću pokazati zašto);
2. Firewall mangle;
3. IPSec;
4. Redovi sa parent=global;
5. hotspot;

Ako nešto ometa prolazak paketa duž brze staze, biće prenošeno zajedno sa svim preostalim paketima duž sporog puta.

Omogućeno dodavanjem pravila (pogledajte dolje) na Firewall. FastTrack označava samo pakete sa uspostavljene veze (možete označiti i nove, ali će tada biti problema sa NAT-om). Tablica filtera se koristi jer prilikom označavanja fasttrack-a u preroutingu, opet će biti problema sa NAT-om.

Sintetički test

FastPath	Connection Tracker	NAT	brza traka	Brzina	CPU
-	-	-	-	~932Mb/sec	100% (mreža, eternet)
+	-	-	-	~923Mb/sec	65-75% (mreža, eternet, neklasifikovano)
+	+	-	-	~680Mb/sec
+	+	+	-	~393Mb/sec	100% (mreža, firewall, ethernet)
+	+	+	+	~911Mb/sec	60-80% (mreža, eternet, neklasifikovano)

I (za posljednji test) šta je konfigurisano i kako je funkcionisalo:
Pravila filtriranja su nastavila da obrađuju saobraćaj (ako onemogućite omogućavanje uspostavljenog, povezanog saobraćaja je opao), paketi koji nisu upali u FastTrack su uhvaćeni u postrouting+mangle.

U Connection Tracker-u možete pratiti FastTrack veze pomoću istoimene zastavice.

U Counters -> možete vidjeti da je FastTrack aktivan i da radi, ali FastPath nije.

/ip firewall filter add action=fasttrack-connection chain=forward connection-state=uspostavljeno,related add action=accept chain=forward connection-state=uspostavljeno,related add action=accept chain=forward connection-state=new add action=drop chain=forward /ip firewall mangle add action=mark-packet chain=postrouting connection-state=established,related new-packet-mark=q1 passthrough=no src-address=20.20.20.0/24 /ip firewall nat add action=masquerade chain=srcnat out-interface=ether1

Umjesto zaključka

Koristiti ili ne?

• FastPath za Bridge - Definitivno da. Barem smanjuje opterećenje CPU-a.
• FastPath za tunele - br. Radi zamućeno, isključuje se u prisustvu enkripcije.
• FastPath za Layer3 - Verovatno je izgubljena većina mogućnosti rutera. U velikom, zatvorenom od divljeg Interneta, mreža može imati svoju (malu) dobit.
• FastPath za MPLS/VLAN/Bonding/VRRP - Omogućeno automatski ako je moguće. Ne postoji posebna opcija kontrole.
• FastTrack - Pogodno za kućne i SOHO konfiguracije bez redova i paranoidnog zaštitnog zida. Sintetički testovi sa jednim klijentom izgledaju dobro, u praksi je potrebno pažljivo pratiti promet koji je procurio pored FastTrack-a i tražiti uzrok.